FTS对胸腔镜下早期非小细胞肺癌根治术患者的围术期及血清学指标的变化影响和预后相关性分析

王 涛 辛向兵 韩 勇

随着近年来人们生活方式的改变及环境污染的不断加剧，原发性肺癌的发病率及死亡率呈逐年上升趋势，据报道其五年生存率仅约17%左右，而外科技术亦在不断发展，胸腔镜下非小细胞肺癌根治术的出现较传统的开胸手术而言，具有创伤小、术后恢复快等优势，已普遍运用于临床[1-3]。尽管胸腔镜手术治疗早期非小细胞肺癌的优点诸多，但仍会给患者带来一定的损害，特别是对于高龄患者，由于其身体耐受性相对较差，故术后恢复常不尽如人意[4]。而加速康复外科(fast track surgery，FTS)是近来临床上提出的1种新的外科治疗模式及理念，其是指应用具有循证医学证据的各种围术期处理方法，来加速患者康复，国内外众多学者在甲状腺、胃癌和结直肠等手术中对其应用的可行性及有效性进行了较多研究，但在老年肺癌手术方面报道较少[5-8]。为此，本研究通过对FTS在胸腔镜下早期非小细胞肺癌根治术中的应用疗效进行分析，旨在为FTS在老年非小细胞肺癌手术中的临床价值提供一定的依据，现结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月至2017年10月在我院行胸腔镜下肺癌根治术的患者90例，所有病例均经术后病理证实为非小细胞肺癌，随机分为治疗组及对照组两组，各45例。治疗组为胸腔镜联合FTS，其中男性31例、女性14例，年龄62～77岁，平均年龄为(68.2±4.5)岁；病理分期：Ⅰa期16例、Ⅰb期22例、Ⅱa期7例；组织学分型：鳞癌19例、腺癌21例、其他5例；癌灶部位：左肺26例，右肺19例；对照组为单纯行胸腔镜组，其中男性29例、女性16例，年龄为63～75岁，平均年龄为(66.4±4.8)岁；病理分期：Ⅰa期18例、Ⅰb期21例、Ⅱa期6例；组织学分型：鳞癌17例、腺癌22例、其他6例；癌灶部位：左肺24例，右肺21例；以上两组患者的一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合《2005年美国国家综合癌症网(NCCN)非小细胞肺癌临床指南》[9]中早期非小细胞肺癌相关诊断标准；②患者均为老年人；③所有患者术前未行放化疗等治疗；④排除合并其他原发恶性肿瘤者或合并心、肝、肾等重要脏器病变者；⑤所有患者术前均签署知情同意书。

1.3 治疗方法

对照组：行气管插管加静脉复合全身麻醉后，应用胸腔镜技术行患侧肺叶切除加淋巴结清扫，术后给予常规管理。治疗组：在对照组的基础上联合FTS围术期治疗。

术前准备：与患者及家属进行沟通，给其讲解FTS的重要性及注意事项，同时术前行视觉模拟评分(visual analogue scales，VAS)评估疼痛敏感度，必要时加用肠外营养；指导患者行呼吸功能锻炼，减少术前液体量：术前禁食6 h、禁水2 h、尽可能不输液，必要时可给予利尿剂。

术中管理：术者与麻醉师充分沟通，控制麻药量，术闭及早拔管；将术中输液量控制在1500 ml之内，冲洗液及输液均用保温箱保温，必要时变温毯控制患者体温于36.5 ℃左右；使用一次性切割缝合器以缩短手术时间，同时切口用吸收线缝合；如为下叶切除于观察孔置26#胸管1条，若为上中叶切除则于胸前壁加用8#引流管1条；当VAS评分>7分者，加用自控硬膜外镇痛术。

术后管理：待患者麻醉反应结束后即开始进食，同时控制输液量以小于1000 ml为目标，尽早拔除尿管，并鼓励患者早期活动及呼吸功能锻炼；根据术后VAS评分，合理使用镇痛药；一天内行床旁胸片检查，若肺复张好且无漏气，且待引流液<300 ml/d时拔胸管。当复查胸片未见>30%的气胸、且无肺部感染；可嘱患者下床活动并予以出院。

以上两组患者均门诊随访6个月。

1.4 检验方法

所有患者均在治疗前后清晨空腹采集3 ml静脉血，并以3000 γ/min转速离心10 min后，取上清，放至-80 ℃冰箱中保存备用。待所有标本收集完后，运用ELISA试剂盒检测了血清胰岛素样生长因子1受体(IGF-1R)和S100钙结合蛋白A2(S100A2)水平。

1.5 评价指标

①对两组患者的围手术期相关指标进行比较；②对两组患者肺功能(如肺活量(VC)、第一秒用力呼气量(FEVl)、最大通气量(MVV)、VAS评分进行比较；③对两组患者治疗前后血清学指标(IGF-1R、S100A2)的变化情况进行比较；④分析所有患者治疗后血清指标水平与预后的相关性。

1.6 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料用t检验，数据以平均数±标准差表示；计数资料用χ2检验，两组资料相关性用Pearson相关分析，当P<0.05时，有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者的围手术期相关指标的比较

两组手术时间比较无统计学差异(P>0.05)，但治疗组术后下床活动时间、术后首次进食时间、胸腔引流管留置时间、术后住院时间均较对照组缩短(P<0.05)，且住院费用、术后镇痛药用量及术后并发症发生率均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的围手术期相关指标的比较

2.2 两组患者肺功能、VAS评分进行比较

治疗前，两组肺功能指标(VC、FEV1、MVV)比较均无统计学差异(P>0.05)；治疗后,两组肺功能各项指标水平均显著下降(P<0.05)，但治疗组的各项指标水平均优于对照组，且治疗组术后一周VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者肺功能、VAS评分进行比较

注：与治疗前比较，*为P<0.05；与对照组比较，△为P<0.05。

2.3 两组患者治疗前后血清学指标的变化情况比较

治疗前，两组血清学指标比较均无统计学差异(P>0.05)；治疗后,两组血清IGF-1R浓度均有所下降，其中治疗组下降程度显著高于对照组 (P<0.05),而两组血清IFN-γ水平则有所升高，且治疗组升高程度显著高于对照组 (P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后血清学指标的变化情况比较

注：与治疗前比较，*为P<0.05；与对照组比较，△为P<0.05。

2.4 治疗后血清指标水平与预后的相关性分析

经Spearman相关分析，治疗组患者治疗后血清IGF-1R水平与相应患者复发或转移情况呈正相关(γ=0.774，P<0.05)，而血清S100A2水平则呈负相关(γ=-0.838，P<0.05)。

3 讨论

胸腔镜下非小细胞肺癌根治术较传统的开胸手术能够显著减小患者的创伤，FTS理念则可促进患者快速恢复，而前者是后者的基础，且两者之间是相辅相成的,近来国内外开始极力倡导FTS治疗理念，而该模式的推广促进了肺癌患者术后肺功能及生活质量的改善[10]。

本研究发现，治疗组在术后下床活动时间、术后首次进食时间、胸腔引流管留置时间、术后住院时间等方面显著优于对照组(P<0.05)，且治疗后,治疗组肺功能各项指标水平均优于对照组，同时术后一周VAS评分也显著低于对照组(P<0.05)，分析原因可能与快速康复外科理念强调术前宣教、合理镇痛、术后康复指导及饮食指导等方面密切相关，从而减少了患者术后应激反应，最大限度的降低术后并发症的发生，进而加快了患者的恢复速度[11-13]。

而文献报道IGF-1R可作为1种多功能细胞增殖调控因子而在肺癌的发生、发展中起着重要的作用，且与肺癌患者的分化程度、临床分期及淋巴结转移情况呈显著性相关，而S100A2则属S100的家族成员，可作为1种抑癌基因与乳腺癌、肺癌等恶性肿瘤的形成、发展密切相关[14-15]。本研究发现治疗前,两组血清学指标比较均无统计学差异(P>0.05)；治疗后,两组血清IGF-1R浓度均有所下降，其中治疗组下降程度显著高于对照组 (P<0.05),而两组血清IFN-γ水平则有所升高，且治疗组升高程度显著高于对照组 (P<0.05)，同时经Spearman相关分析，治疗组患者治疗后血清IGF-1R水平与相应患者复发或转移情况呈正相关(γ=0.774，P<0.05)，而血清S100A2水平则呈负相关(γ=-0.838，P<0.05)。以上表明FTS理念可有效改善胸腔镜下非小细胞肺癌根治术后患者的预后情况，同时研究提示可通过实时监测血清IGF-1R等指标来判断肺癌患者的预后情况。

综上所述，微创手术结合快速康复外科理念对非小细胞肺癌手术患者进行围术期的改进，可显著加快患者术后恢复速度，提高患者预后情况，并可从血清学方面客观评估其预后情况，值得临床大力推广。