乳腺腔镜经腋下小切口行乳腺癌保乳术对早期乳腺癌患者术后MMP-9、CEA水平变化的影响

王文胜 张双林 马志强 李 帅 吴海滨 张筱杨 张冠男

乳腺癌为女性群体多发恶性肿瘤疾病，Singh等[1]研究指出，乳腺癌发病率约占机体恶性肿瘤总发病率的7%～10%，在女性恶性肿瘤疾病中仅低于子宫癌，对患者身心健康造成了极大影响。同时，临床相关研究表明，若乳腺癌患者未得到及时救治，则癌细胞极易发生扩散，增加治疗难度及疾病病死率，影响预后效果[2-3]。目前，临床多通过外科手术对早期乳腺癌患者进行治疗，其中改良根治术较常用，但赵文生等[4]研究显示，人们对乳腺癌治疗效果提出更高要求，不仅要取得良好效果，同时希望保留乳房美观，因此乳腺癌手术治疗模式逐渐发生转变，导致改良根治术难以满足临床实际需求。Lai等[5]表明，保乳治疗有效体现了临床对乳腺癌进展规律具有新的认知，其不仅能取得良好效果，且能保留乳房外形及功能，已成为早期乳腺癌重要治疗方式。但乳房皮肤切口瘢痕及为腋窝淋巴结清扫所行切口仍会在乳房上遗留一定瘢痕，影响乳房外观，而乳腺腔镜的引用为早期乳腺癌临床治疗提供了新的思路及途径，但目前临床关于乳腺腔镜经腋下小切口实施乳腺癌保乳术具体应用价值的报道研究较少。为此，本研究选取我院66例早期乳腺癌患者，分组探讨乳腺腔镜经腋下小切口行乳腺癌保乳术对其术后MMP-9、CEA水平变化的影响。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2016年4月河南大学第一附属医院66例早期乳腺癌患者，随机数字表法分为对照组与研究组，各33例。对照组年龄35～59岁，平均(46.31±10.94)岁；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期15例；肿瘤直径1.1～2.8 cm，平均(2.01±0.60)cm；病灶距乳头距离3.1～5.3 cm，平均(4.13±1.02)cm。研究组年龄33～62岁，平均(45.83±11.14)岁；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期13例；肿瘤直径0.9～2.6 cm，平均(1.97±0.55)cm；病灶距乳头距离3.2～5.6 cm，平均(4.08±0.84)cm。对比两组年龄、TNM分期、肿瘤直径、病灶距乳头距离等基线资料无明显差异(P>0.05)，可进行对比研究，且本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准

①符合人民卫生出版社第8版《外科学》中乳腺癌临床诊断标准[6]；②TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期；③肿瘤直径≤3 cm，病灶距乳头距离≥3 cm；④知晓本研究手术方案，签署同意书。

1.3 排除标准

①肿瘤和皮肤、胸大肌发生粘连；②乳头发生内陷或偏斜，存在明显酒窝征；③并发严重肾肝心脏器病变；④并发其他恶性肿瘤疾病者；⑤既往有胸壁及乳腺放射治疗史者；⑥并发感染性疾病及免疫系统病变者。

1.4 方法

1.4.1 对照组 采用乳腺癌改良根治术，全身麻醉，参照患者乳房形态、大小及肿瘤具体部位行梭形切口或横梭形切口，确保肿瘤边缘距手术切口≥3 cm，游离皮瓣，自内下象限向外上象限对乳腺与深面胸大肌筋膜予以分离，直至胸大肌外缘，清扫胸大肌与胸小肌间淋巴结及腋窝淋巴结，冲洗手术创面，常规放置引流管，对皮肤切口进行间断缝合后，加压包扎，术后3 d撤除引流管。

1.4.2 研究组 采用乳腺腔镜经腋下小切口行乳腺癌保乳术，全身麻醉，于腋下皱襞行手术切口，长3～5 cm(参照患者体型及乳房大小明确具体长度)，手术初期采用5 mm 0°普通电视腹腔镜，后改用手术腔镜器械，包括可视牵开器及超声刀等；锐性剖开皮肤，游离薄层皮瓣，沿预切线将乳腺组织和周边组织上下沿切开，连同胸肌筋膜自外上向内下掀起，以组织钳将待切除腺体组织尽量向外牵拉，以电刀及长形剪刀分离临近切口的腺体组织，若肉眼直视下分离较困难，则置入可视牵开器辅助操作；以剪刀对上、下、内缘行切割处理，以电刀或电剪分离乳腺下方及胸肌前组织，将切断组织自切口处提出，以缝线对上、下、内缘予以标记；创面填塞纱布，手术向外上方转，于腔镜辅助下实施腋窝淋巴结清扫；腋窝处多点分层次注入200～350 ml脂肪溶解液，10 min后于腋窝切口部位放置负压抽吸器头，抽吸腋窝脂肪，清理腋窝淋巴结；术中切缘病理检查结果若确定为阳性，则将周边1 cm左右乳腺组织切除；常规放置引流管，加压包扎处理。

1.5 观察指标

①两组手术情况(手术用时、术中失血量、住院时间)。②两组乳房美观效果，两侧乳房对称，外观正常，外表和对侧无明显差异，双侧乳头水平高度差≤1 cm为优；两侧乳房对称，外形较对侧乳房略小，双侧乳头水平高度差为1～2 cm为良；两侧乳房基本对称，外形较对侧乳房略小，双侧乳头水平高度差为2～3 cm为可；两侧乳房明显不对称，外形较对侧乳房明显缩小，且双侧乳头水平高度差≥3 cm为差；乳房美观效果优良率=(优+良)/总例数×100%[7]。③术前及术后抽取两组空腹静脉血4 ml，离心处理(3 000 r/min，10 min)，取上清液，采用双抗体夹心酶联免疫分析法测定血清基质金属蛋白酶-9(MMP-9)水平，采用放射免疫法测定血清癌胚抗原(CEA)水平，试剂盒均购自上海生工生物工程有限公司。④两组并发症发生率。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 两组手术情况比较

研究组手术用时、术中失血量、住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组乳房美观效果对比

经秩和检验，研究组乳房美观效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且研究组乳房美观优良率(93.94%)高于对照组(63.64%)，差异有统计学意义(χ2=9.066，P<0.05)。见表2。

表2 两组乳房美观效果对比(例，%)

2.3 两组手术前后血清MMP-9及CEA水平比较

术前两组血清MMP-9及CEA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组血清MMP-9及CEA水平较术前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后血清MMP-9及CEA水平比较

2.4 两组并发症发生率比较

研究组并发症发生率(9.09%)低于对照组(33.33%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较(例，%)

3 讨论

乳腺癌为常见恶性肿瘤疾病，近些年，受诸多因素影响，乳腺癌发病率不断增高。同时，国内外相关研究指出，虽原位乳腺癌无致命性，但乳腺癌细胞丧失正常细胞特性，细胞间连接较松散，极易发生脱落，随淋巴液或血液向全身播散，进而引发转移，对患者生命构成极大威胁[8-9]。因此，乳腺癌发病后应立即给予有效治疗。

目前，早期乳腺癌首选治疗措施仍为外科手术，其中乳腺癌根治术及乳腺癌改良根治术等传统手术均属开放术式，虽可有效切除病灶，但创伤较大，术中失血量多，不利于术后机体功能及早康复。同时，乳腺癌改良根治术中所作梭形切口较大，可造成术后乳房缺失，遗留巨大瘢痕，对乳房美观产生严重影响，对患者造成极大心理阴影与创伤。随着女性患者对术后乳房美观效果要求不断提高，保乳手术逐渐成为当前早期乳腺癌主要治疗术式，并且随着医疗技术持续发展完善，乳腺腔镜被引入早期乳腺癌临床治疗。韩素芬[10]研究证实，于腔镜辅助下实施保乳手术可有效切除病灶，保留患者乳房，不仅能满足患者生理需求，且术后并发症较少，安全性较高。而本研究于腋下行小切口实施乳腺腔镜保乳手术，切口位置较隐蔽，术后乳房上不会遗留切口瘢痕，可进一步提高乳房美观效果。腔镜显像系统具有放大功能，利于术者精准实施解剖分离操作，保证手术切除效果，且止血更加彻底。此外，自胸前壁皮肤至腋窝处切口瘢痕也会对患者乳房美观产生一定影响，且会对肩关节正常活动产生不同程度损害，而乳腺腔镜经腋下小切口行乳腺癌保乳术则可有效避免这一弊端。同时，乳腺腔镜经腋下小切口行乳腺癌保乳术仅需行1个长度为3～5 cm的切口便可实施手术，即使术中操作存在一定难度，但借助腔镜器械则能便捷的同时进行乳腺癌肿切除及腋窝淋巴结清扫。贺功建[11]研究结果表明，采用乳腺腔镜经腋下小切口行乳腺癌保乳术患者手术用时、术中失血量较少，且美容效果高达92.5%，而本研究结果也表明，研究组手术情况、乳房美观效果均优于对照组，有力佐证乳腺腔镜经腋下小切口行乳腺癌保乳术治疗早期乳腺癌具有有效性，可明显缩短手术用时，减少术中出血量，改善术后乳房美观效果。

CEA是1种具备人类胚胎特性决定簇的酸性糖蛋白物质，正常细胞转化为恶性细胞过程中，可导致肿瘤细胞基因调控发生一定损伤，引起胚胎细胞相关基因调节失调，造成大量CEA生成与释放。同时，Lee J S[12]及刘平贤[13]研究显示，乳腺癌患者血清CEA水平异常增高，且经有效治疗后其表达水平明显降低，因此可将其用于乳腺癌临床疗效及预后效果评估与预测。而MMP-9为基质金属蛋白酶家族重要成员，国内外相关研究表明，MMP-9可降解基底膜中主要成分Ⅳ型胶原及细胞外基质，其在乳腺癌侵袭转移过程中具有重要参与[14-15]。而本研究中，术后研究组血清MMP-9及CEA水平低于对照组，提示乳腺腔镜经腋下小切口行乳腺癌保乳术在降低乳腺癌患者血清MMP-9及CEA水平、抑制癌灶侵袭转移中更具显著优势。此外，研究组并发症发生率较对照组低，表明该术式不仅治疗效果良好，且利于减少术后并发症，具有较高安全性。

综上所述，采用乳腺腔镜经腋下小切口行乳腺癌保乳术治疗早期乳腺癌效果显著，可减少手术用时及失血量，降低血清MMP-9及CEA水平，提高乳房美观效果，且并发症发生率较低，但本研究未对患者进行随访研究，因此该术式对早期乳腺癌患者预后效果的影响仍需临床延长随访观察时间进一步探究证实。