主动式与注气式鼻肠管置管法在ICU重型颅脑损伤患者的效果观察
2019-04-15周逸莫红平黄春荣李慧玲邹子俊娄红羽李玲娣肖燕婷
周逸 莫红平 黄春荣 李慧玲 邹子俊 娄红羽 李玲娣 肖燕婷
ICU重型颅脑损伤患者大多伴有意识障碍和各种神经系统紊乱，使用机械通气无法咀嚼和经口进食。为补给危重症患者的全身营养，提倡尽早使用肠内营养支持[1]。肠内营养支持是危重患者的重要治疗措施，特别是重型颅脑损伤患者普遍存在不同程度的胃肠功能障碍，对于这类患者行空肠内营养支持治疗已在临床上受到了广泛的肯定。但是国内有研究表明[2]，胃管肠内营养支持患者容易发生反流、误吸、吸入性肺炎等不良反应高于鼻肠管营养支持。本研究以某院2018年1—7月收治的174例重型颅脑损伤患者作为研究对象，比较两种置管方法的临床应用效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取某院2018年1—7月收治的174例ICU重型颅脑损伤患者作为研究对象。本研究经中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会审查批准（2018伦审研第04号）。纳入标准：经CT扫描证实为重度颅脑损伤；GCS评分为3～8分；患者家属已签署同意书。排除标准：患者患有上消化道出血史；合并心肺肝肾多发复合伤。按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，各为87例。对照组患者男性为41例，女性为46例，年龄22～68岁，平均（46.25±12.85）岁，GCS评分3～8分，平均（4.68±1.36）分。观察组患者男性为58例，女性为29例，年龄20～69岁，平均（44.82±13.14）岁，GCS评分3～8分，平均（4.90±1.14）分。两组患者在性别、年龄、GCS评分等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 置管方法
置管方法：均统一使用同一牌子鼻肠管，为透光的聚氨酯管，在X线下可见。首先测量患者前额发际到胸骨剑突的距离作一标志①，另外在标志外50 cm处再作一个标志②。两组均在鼻肠管置入标志①，确认置入胃管成功后，患者均采取右侧卧位。
1.2.1 对照组 操作前30 min予甲氧氯普胺10 mg肌注，操作者顺着患者呼吸情况，缓慢送管，在置管过程中操作者可感觉有轻微摩擦力，如果感受到阻力突然增加或消失，都应退管至标志① 处重新置管；反之，在置管过程中，可感觉有轻微突破感，且可送管长度大于75 cm，则说明管端已通过幽门部；这时候可将20 mL生理盐水和20 mL空气依次注入管中，30 s后回抽，将回抽到的液体进行pH值判定，pH＞5时判定为通过。确认管端已过幽门部，管道悬空10～15 cm固定于近耳垂部，结束置管。
1.2.2 观察组 用60 mL注射器向胃内注入300～500 mL空气后，继续送管至标志②处；这时候，可通过听诊过气水声及回抽气体来初步判断管端是否通过幽门部；在整个置管过程中，应顺着患者呼吸情况缓慢轻柔置管，如果遇到阻力，待患者放松后及阻力减少后，再送管。
1.3 质量控制
实施前统一认识和做法：（1）均采用同样产品、规格的单腔鼻肠管；（2）操作者均为经过专业培训的4名高年资护士，并得到2名专科医生的指导。
1.4 观察指标
置管成功（置管成功是指行床边X线腹部摄片确认管段是位于幽门之后）例数、百分率，及置管时间比较。记录置管后患者发生并发症情况（包括呕吐、反流、误吸、胃潴留等）。
1.5 统计学方法
用SPSS 20.0中文版统计学软件进行数据分析。正态分布且方差齐的计量资料采用（±s）表示，采用t检验。计数资料用频数和百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
174例重型颅脑损伤患者中，观察组与对照组分别为87例。观察组患者置管成功率为95.40%（83/87），置管一次成功时间为（5.87±0.75）min；对照组患者置管成功率为80.46%（70/87），置管一次成功时间为（10.18±2.25）min，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。但是两组置管后并发症发生率方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能是因为两组患者同为鼻肠管置管，均过了幽门括约肌，在误吸、反流、胃潴留方面差异无统计学意义（P＞0.05）；也有可能因为在早期收集资料方面，没有全面收集相关并发症。两组置管成功率、置管时间以及置管后不同并发症发生情况比较如表1。
3 讨论
重型颅脑损伤患者常存在意识以及吞咽困难障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养不良和免疫功能下降，继而使患者感染、脏器功能障碍，死亡风险增加，影响临床结局。根据国内外指南[3-5]，均指出，在肠道功能允许的情况下，首选肠内营养，并提倡早期开展（24h-48h内），以维持肠屏障功能功能。国内也有研究显示[6-9]：针对重型颅脑损伤ICU患者，建议使用鼻肠管进行肠内营养，可以有效地降低患者误吸等并发症发生率。所以，选择留置鼻肠管方式进行肠内营养支持，能更好地纠正重型颅脑损伤患者代谢紊乱，改善患者营养状况[10-12]。
本文旨在寻找一条成功率高的，并发症少的置管方法。而注气式鼻肠管置管，将气体注入胃内后，气体可刺激及促进胃的排空，还可使胃内黏膜皱襞因充气而消失，以上优点都使注气式鼻肠管置管置管成功率提高。但是，在置管过程中，要控制注气量，鼻肠管置管成功后还需及时回抽气体，以免造成患者腹部不适；并且，注气式鼻肠管置管法利用听诊法来判断鼻肠管置管成功与否是比较困难的，对操作者的要求是比较严格的，需要临床经验丰富的护士来进行置管。通过本研究：采用注气式鼻肠管置管，置管成功率高于主动式鼻肠管置管。同时，注气式鼻肠管置管时间远少于主动式，这在平常的临床工作中，可有效提高护士的工作效率，提升护士在工作在中的成就感，同时也提高了患者舒适度。
表1 两组置管成功率、置管时间及置管后不同并发症发生情况对比表
综上所述，注气式鼻肠管置管成功率要高于主动式鼻肠管置管，并且在置管时间上也要少于主动式鼻肠管置管，而两组患者在并发症的发生上差异不明显，因此，建议在ICU重型颅脑损伤患者的护理中使用注气式鼻肠管置管。
