腰丛神经阻滞对老年股骨上段手术患者脑氧代谢及术后认知功能的影响

陈春茹 郑晋伟 孟波 翟晓杰

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的特征为患者术后新发认知功能紊乱，具体表现为记忆力减退、语言功能受损、执行能力下降以及注意力与定向力减弱等，多发于老年患者，症状可持续数天至数月，甚至永久性存在，为患者家庭和社会带来沉重的负担。有研究报道，行骨科大手术的老年患者是POCD高发人群，其发病率为16%～45%[1-2]。有研究表明，老年患者髋部手术采用区域阻滞麻醉优于全身麻醉，肺部并发症和住院病死率较低[3-4]，且术后30d相关并发症发生率也更低[5-6]。随着超声可视化的推广，腰丛神经阻滞越来越多地应用于下肢骨科手术，但其对老年患者术后早期认知功能变化影响的研究尚少。因此，笔者通过观察腰丛神经阻滞对老年股骨上段手术患者术中脑氧代谢及术后认知功能的影响，为其临床应用提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年6月至2017年12月中国科学院大学宁波华美医院择期行单侧股骨上段手术（人工股骨头置换术、全髋关节置换术、股骨粗隆间骨折切开复位内固定术）老年患者110例。排除标准：术前简易智力状态检查量表（MMSE）评分：文盲≤17分，小学≤20分，初中及以上≤24分；凝血功能异常；存在中枢神经系统疾病或精神疾病；有严重肝肾功能损害；服用镇静剂或抗抑郁药；酗酒；严重视力或听力障碍；语言上无法与测试医师有效交流者。剔除标准：术中大出血，麻醉方式更改，患者中途要求退出研究，患者不配合评估。采用随机数字表法将患者分为腰丛神经阻滞组（LPB组）与蛛网膜下腔阻滞组（SA组），每组55例。LPB组中转全身麻醉2例，中途退出研究2例，未完成认知评估1例，最终完成研究50例；SA组中途退出研究3例，未完成认知评估3例，最终完成研究49例。两组患者一般资料的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究通过医院伦理委员会批准，已进行中国临床试验注册（ChiCTR-OIC-16007843），并与患者或其家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 所有入组患者均无术前用药，入手术室后常规予心电监护，鼻导管吸氧2L/min，同时开放外周静脉，进行右颈内静脉穿刺置管输液与桡动脉穿刺置管测压。安装脑部血氧饱和度监护仪（型号：MC-2030C，制造商：CAS Medical Systems，Inc），患者前额部去油脂后，避开脑中线位于眉骨上方约2cm，将双探头传感器紧贴于前额部，探头外用不透光纸避光，并用绷带固定探头。LPB组均由1位熟练掌握超声引导技术的高年资医生完成，具体操作方法：患者取侧卧位，患侧朝上，穿刺点取L3与L4间隙旁4cm处（过髂后上棘与棘突正中线的水平线与髂嵴最高点垂线的交点）。将低频（2～5MHz）超声探头放在与横突垂直平面，采用长轴平面外技术。超声图像可显示上缘为高回声影，即为横突，距其顶端约1.5cm处可见稍高回声椭圆形影像，即腰丛神经横断面影像；使用神经阻滞穿刺针在超声引导下垂直皮肤进入，在即将接近该椭圆形影像时，将刺激电流调至0.2～0.5mA，若此时出现股四头肌颤搐，回吸无血或脑脊液后注入1%利多卡因+0.375%罗哌卡因20ml；患者改仰卧位，超声探头置于患侧髂前上棘内下方，扫查缝匠肌、阔筋膜张肌和阔筋膜围成的三角形间隙，采用平面内技术注入1%利多卡因+0.375%罗哌卡因10ml，完成股外侧皮神经阻滞。SA 组选取 L3～4或 L2～3间隙进行穿刺，脑脊液回流通畅后缓慢注入0.75%布比卡因1.2～1.6ml+10%葡萄糖注射液1ml（使用脑脊液稀释到3ml），调整麻醉平面至T8～10。若LPB组效果不佳，则给予小剂量舒芬太尼2.5～5μg或小剂量丙泊酚维持1～2mg/（kg·h）。

若患者发生低血压，予去氧肾上腺素50～100μg；若术中发生心动过缓（HR＜50次/min），予静脉注射阿托品0.5mg。术毕前30min静脉推注帕瑞昔布钠40mg，并接静脉镇痛泵行术后镇痛，镇痛泵配方为舒芬太尼1.5～2μg/kg+托烷司琼10mg用0.9%氯化钠溶液稀释至100ml，背景输注剂量为2ml/h，一次按压剂量为0.5ml，随后锁定15min；患者观察平稳后直接送回病房。

1.3 观察指标 （1）术前访视：术前1d在麻醉门诊对手术患者进行MMSE评分，记录患者一般资料；（2）术中记录数据：记录入手术室后、麻醉完成后、手术开始、手术后15、30、60min、手术结束时脑氧饱和度，以及手术时间、术中不良事件发生情况；（3）术后随访：由同一位测试者于术后第7天对患者进行MMSE评分，并记录相关并发症发生情况。

POCD评估方法[7]：由1位不知道研究分组的麻醉科医师采用MMSE评分法评价患者认知功能。该量表包括7个方面：时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间，共30项题目，每一项回答正确得 1分，回答错误或不知道评 0分，量表总分为0～30分。POCD的诊断：采用1个标准差（1SD）法评定POCD发生情况。1SD指对每个观察对象术后与术前测验得分进行比较，若术后下降分值大于术前所有研究对象该分值1SD，则认为此项认知功能受损。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时点脑氧饱和度的比较 两组患者各时间点脑氧饱和度的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 2。

表2 两组患者不同时点脑氧饱和度的比较（%）

2.2 两组患者手术时间及术中不良事件的比较 两组患者手术时间的比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与LPB组比较，SA组患者术中发生低血压及使用血管活性药物的比例明显增加，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其余不良事件的发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；见表 3。

表3 两组患者手术时间及术中不良事件的比较

2.3 两组患者各时间点MMSE评分及POCD发生率的比较 两组患者各时间点MMSE评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者术后第7天POCD发生率无统计学差异（P＞0.05）；见表4。

表4 两组患者各时间点MMSE评分及POCD发生率的比较

3 讨论

MMSE评分量表是当前常用评估术后早期认知功能的手段之一，简便易行且具有较高的灵敏度和特异度[8]。本研究为排除术后初期各项混杂因素的干扰，避免学习效应，测试时间点仅选择术后第7天，且测试地点统一、安静，避免外界环境造成影响，全程测试均由同一位不知分组的麻醉科医师评定。

关于POCD的研究已有近60年历史，但其病因与发病机制仍不甚清楚。高龄与心肺转流术作为POCD最主要危险因素，在排除药物与应激反应的情况下，两者的主要共性之一为术中血流动力学不稳定以及体内微栓子增多，都将最终影响术中脑灌注与脑氧供[9-10]，故患者术中循环状态可视为POCD主要危险因素之一。除低血压对脑血流灌注的影响外，脑部氧供是保证脑组织代谢的重要因素，且脑氧供需状态评估可在一定程度上反映血压之外微栓子等因素对脑灌注的影响。

脑氧饱和度监测能够及早地发现脑区的氧供需平衡状况和脑血流变化情况，具有应用范围广、不受温度和搏动血流影响、灵敏度和特异度高的特性[11]。脑氧饱和度监测法可监测大脑原始的静脉血状态，能提供氧供及氧耗增加或减少的信息，从而快速地反映氧供和氧耗平衡变化。但脑氧饱和度可以因多种因素而发生改变，其中外周血压的变化是影响脑氧饱和度的关键因素。本研究严格定义低血压，并积极进行处理，两组患者麻醉后、术中及术毕脑氧饱和度均无明显变化，麻醉状态平稳。但术中发生低血压以及使用血管活性药物者的比例，LPB组明显低于SA组，说明腰丛神经阻滞的术中麻醉管理更加平稳。这与Amiri等[12]研究结果相似，即腰丛神经阻滞较椎管内麻醉与全身麻醉更利于血流动力学稳定。

已有研究表明，超声引导神经阻滞较蛛网膜下腔阻滞麻醉维持时间长，患者术后疼痛出现晚，术后尿潴留及头痛发生率低，且不会阻滞腹腔神经丛，对胃肠道功能影响小，利于患者术后早日康复[13-14]。

综上所述，腰丛神经阻滞应用于老年患者股骨上段手术，血流动力学更稳定，对术中脑氧饱和度和术后认知功能变化与椎管内麻醉相似，值得临床推广应用。