连续椎旁神经阻滞复合全麻对乳腺癌改良根治术患者细胞免疫功能的影响

肖萍 汪利凤 丁帅 张蔚青 胡翠月 周大春

乳腺癌根治术创面大，常规采用全身麻醉，术中需应用大量阿片类镇痛药物，从而对患者的细胞免疫功能产生抑制作用，导致机体术后抗肿瘤免疫功能降低[1]，影响其术后康复及转归，因此有必要对麻醉方案进行优化。随着可视化麻醉技术的开展，超声引导下椎旁神经阻滞操作简便，定位准确，临床应用逐渐增多。笔者在施行乳腺癌改良根治术时采用连续椎旁神经阻滞复合全麻，探讨这一方法麻醉效果及对患者细胞免疫功能的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年8月至2015年5月在杭州市中医院择期行乳腺癌改良根治术患者40例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄31～74岁。所有患者入院前未经任何化疗和放疗等抗肿瘤治疗，TNM分期Ⅰ～Ⅱ期。排除既往患有全身重要脏器系统疾病、全身免疫系统疾病，曾使用影响机体免疫系统的药物者。采用随机数字表法分为全麻组（G组）和连续椎旁神经阻滞复合全麻组（GP组），每组20例。两组患者一般资料比较均无统计学差异（均P＞0.05），见表1。本研究获杭州市中医院医学伦理委员会批准，患者均签署临床试验知情同意书。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 麻醉方法 两组患者术前常规禁饮、禁食，无术前用药，入手术室后接Mp60多功能检测仪（荷兰philip公司）监测血压（BP）、心率(HR)、心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2），建立静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。G组全麻诱导方案采用咪达唑仑2mg，丙泊酚 1.5～2mg/kg，舒芬太尼 0.5～0.8μg/kg，顺阿曲库铵0.1～0.15mg/kg经口明视插入气管插管行机械通气，潮气量（VT）8～10ml/kg，通气频率 12 次/min，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）30mmHg（1mmHg=0.133kpa）。GP组全麻诱导前，面罩吸氧，予咪达唑仑1～2mg，舒芬太尼5μg镇静。患者患侧向上卧位，常规皮肤消毒，选择便携式超声仪（S-NERVE，美国SonoSite公司），选择T4阻滞，注入0.375%罗哌卡因（瑞典Astra Zeneca公司）0.3～0.4ml/kg，注入局麻药后将硬膜外导管从穿刺针内置入，椎旁间隙内留置＜3cm为宜，手术贴膜固定，测定并记录阻滞平面（以感觉或温度减退阻滞平面不＜T3～6为阻滞成功），起效15min后开始行同上全麻诱导，排除不能确定平面的患者。

1.2.1 麻醉维持 采用CP-730TCI医用注射泵（北京思路高科技发展有限公司）静脉靶控输注（TCI）异丙酚（血浆靶浓度 3～6μg/ml），调整靶浓度，TCI瑞芬太尼(靶浓度4～6ng/ml)，间断注射顺阿曲库铵0.05mg/kg维持肌松。麻醉深度采用Aspect VISTA脑电监测仪监测，调整丙泊酚靶浓度，使麻醉深度检测仪（BIS）值维持在40～50。同时根据血流动力学调整瑞芬太尼靶浓度，以BP和HR波动不超过基础值上下20%为宜。麻醉恢复期如收缩压＞140mmHg，则注射乌拉地尔 12.5～25mg，如HR＞90次/min，则静脉注射艾司洛尔30～100mg。

1.2.2 术后镇痛 G组采用静脉自控镇痛（PCIA），选用PCA泵（型号WZ-6523C-09，珠海福尼亚公司），舒芬太尼 100μg+托烷司琼 10mg，0.9%氯化钠溶液配至250ml。背景流量5ml/h，自控剂量1.0ml，锁定时间15min。GP组手术结束前30min经静脉予托烷司琼10mg，同时经椎旁留置导管注入0.375%罗哌卡因15ml，接电子输注泵（AM350，韩国奥美公司）0.25%罗哌卡因250ml，背景流量5ml/h，自控剂量5ml，锁定时间15min。术后随访镇痛效果采用视觉模拟评分（VAS评分），0分为无痛，100分为剧痛，维持VAS评分≤30分。

1.3 观测指标 记录两组患者手术时间、瑞芬太尼用量，术后随访有无术中知晓。由不参与麻醉的医师进行疼痛评价，分别于术后 4、8、12、24、48h 安静、咳嗽时的疼痛评分和镇静评分，疼痛评分采用VAS评分：0分无痛，100分为剧痛；镇静评分采用Ramsay评分，≥4分为过度镇静。分别于麻醉前（T0）、术毕即刻（T1）、术后24h（T2）、术后 72h（T3）取静脉血 2ml，采用流式细胞仪（Cytomics FC 500 MPL，美国Beckman Coulte公司）检测淋巴细胞亚群。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。连续变量采用Kolmogorov-Smirnov检验评价其分布是否符合正态分布，正态分布的计量资料以表示，组内不同时点间的比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后安静、咳嗽时VAS评分及Ramsay评分比较 两组患者安静状态VAS评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；GP组咳嗽状态VAS评分均低于G组（均P＜0.05）。G组患者Ramsay评分均较GP组高（P＜0.05或 0.01），见表 2。

2.2 两组患者T细胞亚群及NK细胞的变化 与T0比较，两组 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及 NK 细胞在 T1均有所下降（P＜0.05 或 0.01），CD3+、CD4+/CD8+以及 NK 细胞T2降至最低水平（P＜0.05或0.01），G组各项指标在T3仍与术前有统计学差异（P＜0.05或0.01），而GP组各项指标在T3基本恢复，与麻醉前无统计学差异（P＞0.05），T1、T2、T3各时点两组内比较差异均无统计学差异（P＞0.05）。

与G组比较，GP组CD3+、CD4+/CD8+比值以及NK细胞在 T2～3升高（P＜0.05），两组患者 CD8+术后均有所上升，G组在T2升至最高（P＜0.01），见表3。

表2 两组患者术后VAS、Ramsay评分的比较（分）

表3 T细胞亚群及NK细胞变化的比较

3 讨论

全麻可以抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，但不能有效地阻断手术区域伤害性刺激向中枢的传导途径。术中采用丙泊酚闭环靶控输注维持BIS在40～50，均衡了手术因素和麻醉深度对研究结果的影响。采用超声定位可以提高椎旁阻滞技术的有效性及安全性，GP组患者均在测定阻滞平面后再进行全麻诱导，保证了胸椎旁神经阻滞的效果。Abdallah等[2]认为在手术开始之前进行椎旁神经阻滞也可以有效预防乳腺癌术后6个月发生神经病理性疼痛。在本研究中瑞芬太尼靶浓度根据患者术中血流动力学进行调整，结果显示，GP组瑞芬太尼用量明显低于G组。

细胞免疫在肿瘤免疫中发挥着重要作用，癌症患者免疫力低下，CD3+、CD4+、CD8+的比例可间接反映肿瘤免疫能力[3]。CD3+为细胞免疫的代表，所有T淋巴细胞表面均有CD3+表达，CD3+可帮助T淋巴细胞抗原受体识别抗原，并呈递其他细胞上主要组织相容性复合物的抗原决定簇。CD4+为辅助性T淋巴细胞和诱导细胞，可辅助其他免疫细胞参与细胞免疫应答；CD8+为免疫抑制细胞，可抑制抗体的合成、分泌和其他T淋巴细胞的增殖和分化。CD4+/CD8+比值降低反映机体的免疫功能受到抑制[4]。肿瘤患者围术期免疫功能受多种因素影响，围术期应激、吸入麻醉药及阿片类药物等对免疫功能均有抑制作用[5]。

本研究中与麻醉诱导前比较，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及NK细胞在术后即刻均有所下降，G组在术后24h时降至最低水平；各项指标在术后72h仍与术前有统计学差异，而GP组仅在术毕时出现明显下降，术后24h开始上升，72h已经基本恢复至术前水平；提示胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉对免疫功能的抑制程度小于单纯全身静脉麻醉，有利于术后免疫功能的早期恢复。其原因可能与胸椎旁神经阻滞为术中及术后提供了较好的镇痛效果、减少阿片类药物用量，抑制应激反应以及抑制转移相关分子的表达等因素有关[6-7]。这些结论与本研究中GP组免疫功能恢复较快的结论相符。

胸段高位硬膜外操作存在感染、硬膜外血肿、低血压、抑制呼吸等问题，不利于患者早日恢复，使用超声引导连续胸椎旁神经阻滞，定位精确，操作简便，对神经的损伤很小，可规避上述问题，对患者苏醒及术后镇痛具有积极的应用意义，值得临床借鉴[8]。在本研究中GP组采用0.25%罗哌卡因椎旁神经镇痛，G组采用术后静脉镇痛，安静状态下两组都达到较好的镇痛，但G组术后咳嗽时的VAS评分明显高于GP组，说明连续椎旁阻滞具有更好控制运动痛的作用；GP组不仅达到了满意的镇痛，而且能减少静脉麻醉药物、阿片类药物的消耗，减弱手术应激，减轻手术疼痛，从某种程度上维持了CD4+/CD8+的比例，减小了手术对NK细胞的数量和功能的影响，对免疫系统具有潜在的益处。说明胸椎旁神经阻滞有助于提高麻醉手术恢复质量。

综上所述，超声引导连续椎旁神经阻滞复合全麻用于乳腺癌改良根治术减少术中全麻药和阿片药用量，能提供完善而持久的术后镇痛，有助于患者术后免疫功能的恢复，是较为适宜的麻醉和镇痛方案。