入院时心率对心肌梗死患者的预后影响分析

肖四海　宋巧凤　王晓玲　张立杰　江文艳　夏英杰　王麟

【摘要】目的分析入院时不同基础心率与心肌梗死患者预后的关系。方法选取278例急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）患者为研究对象，按入院后心率水平分为三组：心率55～70次/min组（A组）71～90次/min组（B组）和心率>90次min组（C组），比较三组患者血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）入、心肌肌钙蛋白T（cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）冰平，分析入院后不同心率的心肌梗死患者心血管不良事件的发生情况。结果C组患者入院和出院CK、CK-MB、cTnT、cTnI水平均较A组同期显著增高（入院时t=3.11～30.24，P<0.01;出院时t=9.87～15.07，P<0.01）;心肌坏死标志物CKCK-MB、cTnT、cTnI显著增高的患者中，心率较高者（C组）心力衰竭、心律失常、心绞痛、再梗死、猝死等不良事件的发生率显著高于心率较低组（A组/B组Xx2=5.72～9.72，P<0.05）。结论STE-MI患者入院心率是心肌梗死患者预后的危险因素，尤其对于入院心率较快（>90次/min）患者其心血管不良事件发生率较高，需注意病情变化，引起临床重视。

【关键词】心肌梗死;心率;心肌坏死标志物;预后

中图分类号：R542.2+2文献标识码：A文章编号：1009-816X（2019）06-0537-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.016

急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）是目前心血管疾病的主要死因之一，其发病率逐年上升且呈现明显年轻化趋势【1】。AMI有诱发心律失常、急性心力衰竭、休克的风险，即使治疗缓解后也可能出现梗死后心绞痛、再梗死、心力衰竭、心律失常甚至心源性猝死。既往学者发现心率与冠状动脉粥样硬化的形成密切相关【2】。亦有部分学者发现作为心血管疾病危险分层的一个指标，心率水平对心血管疾病的预后有重要预测价值，窦性心率增快与冠心病发病相关，心率加快可引发心血管死亡、全因死亡发生率升高，高心率（>90次/min）是心肌梗死患者死亡或猝死的独立危险因素【3】。本研究选取278例AMI患者，跟踪随访12个月，分析入院时心率与AMI患者的预后关系。

1资料与方法

1.1一般资料：选取我院2016年1月至2016年12月收治的278例AMI患者为研究对象。纳入标准：（1）所有患者符合欧洲心脏病学会对AMI的诊断标准【2】;（2）出现症状<24h。排除标准：（1）心功能≥II级，心率<50次/min，房室传导阻滞≥II度或收缩压<100mmHg的AMI患者;（2）入院时房性心动过速、心房颤动以及室性心动过速等异位节律患者;（3）AMI发病48h后入院者、再梗死患者、扩张性心肌病、心包积液、心包纤维化或安装心脏起搏器患者;（5）肝、肾严重疾病、凝血功能障碍以及I型糖尿病患者;（6）重症感染、发热及合并恶性肿瘤患者。其中男172例，女106例，年龄51～68岁，平均（59.51±9.25）岁;急性ST段抬高型心肌梗死194例，急性非ST段拾高型心肌梗死84例，平均血压（135.25+10.11/85.21±3.25）mmHg，平均心率（89.23±13.84）次/min，所有患者梗死部位均为下壁合并正后壁，梗死面积平均（27.61±1.72）%。所有患者入院后通过心率听诊、心电图以及心电监测来对静息心率水平进行记录，按入院后心率水平分为三组：心率55～70次/min组（A组）、71～90次/min组（B组）和心率>90次/min组（C组）。A组85例，其中男53例，女32例，年龄50～67岁，平均（58.50+2.21）歲;B组117例，其中男72例，女45例，年龄51～67岁，平均（59.21±2.10）岁;C组76例，其中男48例，女28例，年龄51～68岁，平均（59.51+2.32）岁。各组间一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本次研究经过我院伦理委员会批准并全程跟进，所有患者及其家属均对本次研究知情并签署知情同意书。

1.2方法：患者就诊后抽取外周静脉血，49C离心15min分离血清，检测血清心肌坏死标志物包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白（cTnI）等，由本院检验科使用日立全自动生化分析仪【厂家：日立仪器（苏州）有限公司，型号：7180】和罗氏全自动电化学发光仪（厂家：北京迈润医疗医疗器械有限公司，型号：E601）检测。心肌梗死面积计算方法：检测患者入院后的心电图，采用SelvesterQRS积分法进行心肌梗死面积的计算，每分相当于3%的梗死面积。所有患者按照AMI治疗常规给予介入、溶栓抗凝利尿、扩管等方法治疗。对所有患者跟踪随访12个月，分别观察记录患者12个月内心力衰竭、恶性心律失常、心绞痛、再梗死、心源性猝死等心脏不良事件的发生率。随访截止至2017年12月。

1.3统计学处理：采用SPSS21.0版统计软件进行数据处理，计量资料采用（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料用率表示，组间比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同心率患者血心肌坏死标志物水平比较：B组患者入院CK水平较A组显著增高，差异有统计学意义（P<0.05），C组患者入院和出院CK、CK-MB、cTnT、cTnI水平均较A组同期显著增高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2不同心率患者AMI后不良事件比较：C组患者心力衰竭、恶性心律失常、心绞痛、再梗死、心源性猝死等不良事件的发生率显著高于A组、B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3讨论

AMI的高致死率和致残率主要与其急性发病后较长时间内均可能发生心血管急性事件有关，因此，早期预测AMI患者预后并及时治疗成为降低AMI致死致残率、提高AMI患者生活质量的关键，也是目前临床研究的热点【4，5】。AMI患者出现心力衰竭、心律失常、心绞痛、再梗死猝死等不良事件会受患者心肌梗死的部位、梗死面积及再灌注治疗及其他治疗等各种因素影响，心率增快不僅对心肌有直接危害，并且代表着交感神经过度兴奋和自主神经调节异常，过快的心率和激活的交感神经功能对心肌和冠状动脉均会产生不利影响【6】。AMI早期交感神经活性增高，易致心动过速或快速性心律失常。已有大量流行病学资料表明心率可能是心血管疾病死亡的独立危险因素【7】。本研究结果提示过快的心率可能加重AMI灌注不足引起的心肌缺氧、坏死，可能与较危重的AMI病情和并发症有关。这与既往文献关于AMI后心率≥90次/min的患者心肌坏死标志物水平更高、再梗死和住院病死率更高的结果较为吻合【8】。而心肌坏死标志物水平的增高可能提示较大面积或纵深较大的心肌坏死范围，可能与AMI后较高的心血管事件发生率有关。因此，心率增快可能是AMI预后不良的前兆之一。

CK主要存在于骨骼肌、心肌和脑组织细胞质和线粒体中，心肌损伤时释放入血【9】;CK-MB主要存在于心肌中，对心肌损害有较高特异性【10】;心肌肌钙蛋白cTn的三个亚基中cTnT和cTnI为心肌特有抗原，在心肌细胞膜通透性增加和肌钙蛋白降解时呈现较高的血清浓度1。以上四个指标是目前公认的心肌坏死标志物，本研究结果提示对于心肌损伤程度相近的AMI患者，心率过快可能提示其心血管急性事件的发生率更高。心率可能直接影响AMI患者预后水平，而临床合理用药控制和维持AMI患者心率<90次/min可能有助于避免和降低患者病后严重心血管急性事件发生和发展。

综上所述，STEMI患者入院心率是心肌梗死患者预后的危险因素，尤其对于入院心率较快（>90次/mini）患者来讲其心血管不良事件发生率较高，需注意病情变化，引起临床重视。

参考文献

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【11】张方芳，李勋，丁兵.青年人急性心肌梗死预后危险因素回顾性分析【J】.中国动脉硬化杂志，2014，22（11 ）：1142-1146.

（收稿日期：2019-1-7）