ST段抬高型心肌梗死后促甲状腺激素水平与左心室重构的相关性

蓝剑　高刚丽　张瑜

【摘要】目的探討促甲状腺激素（thyroid-stimulatinghormone，TSH）水平与ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）患者再灌注治疗后左心室重构（leftventricularremodeling，LVR）发生的相关性。方法纳入200例STEMI后接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者，通过PCI术前及术后随访4个月时的心脏磁共振检查确定病变冠状动脉及梗死心肌的主要特征，以术后随访4个月时的左心室舒张末期容积（leftventricularend-diastolicvolume，LVEDV）较PCI术前增加20%或以上定义为LVR。以LVR发生为主要观察指标，以全因死亡或心力衰竭再入院治疗为次要观察指标。结果共有29例患者在PCI术后4个月内发生LVR，LVR患者的基线TSH水平显著低于非LVR患者（1.20±0.38mU/L：1.73±0.44mU/L，P<0.01）。通过ROC曲线确定基线TSH水平对LVR的预测价值为0.78，最佳阈值为1.38mU/L，灵敏度为77.40%，特异度为73.81%。多因素logistics回归分析显示基线TSH<1.38mU/L（OR=4.68，95%CI：1.27～15.44，P<0.05）、高敏心肌肌钙蛋白T（high-sensitivitycardiactroponinT，hs-cTnT）峰值（OR=1.90，95%CI：1.29～3.28，P<0.01）和微血管阻塞（OR=3.20，95%CI：1.33～8.44，P<0.05）是LVR发生的独立危险因素。基线TSH<1.38mU/L患者的不良事件发生率显著高于基线TSH≥1.38mU/L患者（10.77%：2.22%，P<0.01）。结论基线TSH水平是STEMI患者再灌注治疗后发生LVR的独立预测因子，并能有效预测患者的心血管不良事件发生情况。

【关键词】ST段抬高型心肌梗死;左心室重构;促甲状腺激素

中图分类号：R541.4

文献标识码：A

文章编号：1009-816X（2019）06-0497-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.003

Correlation between Thyroid-stimulating Hormone Levels and Left Ventricular Remodeling in Patients with ST-segment Ele-vation Myocardial Infarction. LAN Jian， GAO Gang-li ， ZHANG Yu. Department of Cardiovascular Medicine ， Yulin First Hospital ， Shaanxi 718000， China

eling （ LVR ） after reperfusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction （ STEMI ）. Methods 200 patients with PCI after STEMI were continuously enrolled. The main features of infarcted coronary artery and myocardium were determined by cardiac within 4 months after PCI. The baseline TSH level of the patients with LVR was significantly lower than that of non-LVR patients for LVR development after reperfusion therapy in STEMI patients and can effectively predict cardiovascular adverse events in patients. L Abstract ] Objective To investigate the relationship between baseline thyroid-stimulating hormone （ TSH） and left ventricular remod-magnetic resonance imaging before PCI and 4 months in follow-up. A left ventricular end-·diastolic volume （ LVEDV ） increased more than 20% was defined as LVR. LVR was set as the main observation index， and all-cause death or heart failure re-admission treatment was the secondary observation index to explore the predictive value of TSH level. Results 29 patients （ 14.5 % ） developed LVR （ 1.2010.38mU/L vs 1.73 t 0.44mU/L， P <0.01 ）. The predicted value of baseline TSH level for LVR by ROC curve was 0.78， the optimal cut-off value was 1 .38mU/L， with the sensitivity of 77.40% and specificity of 73.81 % . Multivariate logistic regression analysis showed baseline TSH< 1.38 mU/l（ OR=4.68， 95%CI：1.27～ 15.44，P=0.02）， peak hs-cTnT（ OR= 1.90，95 % CI： 1.29～3.28，P< 0.01 ） and microvascular obstruction（ OR = 3.20，95% CI：1.33～8.44， P= 0.04 ） were independent risk factors for LVR development. The incidence of adverse events was significantly higher in patients with baseline TSH < 1. 38mU/l than in patients with baseline TSH> 1.38mU/L 10.77% vs2.22%，P <0.01 ）. Conclusions Baseline TSH level is an independent predictor

[ Key words ] ST-segment elevation myocardial infarction; Left ventricular remodeling; Thyroid stimulating hormone

近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevation myocardial infarction，STEMI）患者的预后得到明显改善，但STEMI患者出现严重不良事件的风险仍然较大[1]。影响STEMI患者出现不良事件的关键因素之一是左心室重构（left ventricular remodeling，LVR ）的发生[2]。而LVR是以冠状动脉缺血诱导的心肌结构和功能性改变为主要特征，导致左心室扩张和功能障碍，影响心肌功能3。有研究认为下丘脑-垂体-甲状腺轴（hypothalamic-pituitary-thyroid，HPT ）状态对心血管功能的改变具有重要的影响，但与LVR发生风险的关系目前尚未报道，因此本研究主要通过促.甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone ，TSH ）评估HPT轴状态，并确定TSH水平与STEMI再灌注的LVR发生的相关性。

1资料和方法

1.1一般资料：选取2013年1月至2017年12月期间在我院接受治疗的STEMI患者200例。纳入标准：（1）年龄大于18周岁;（2）符合美国心脏病学会指南STEMI诊断标准[4];（3）在急性发作后24h内接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗;（4）既往无心肌梗死病史或经血管造影确诊的冠状动脉疾病;（5）在PCI介入治疗4个月内无心肌再梗死。排除标准：（1 ）甲状腺激素治疗;（2）估测肾小球滤过率低于30mL/min..1.73m2;（3）心功能Killip 分级≥II级;（4 ）心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR ）检查禁忌证。根据PCI介入前及4个月后的左心室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV ），共29例符合LVR诊断的患者纳入LVR组，其余171例纳入非LVR组。本研究经本院伦理委员会审核通过，并经患者及其家属签署知情同意书。

1.2方法：在PCI介入前及4个月后测量患者血清中的TSH水平、高敏心肌肌钙蛋白T（high-sensitivitycardiac troponin T，hs-cTnT ）和高敏C-反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP ）。此外通过标准12导联在心肌梗死发作后1天内测量静息心率。

1.2.1 随访及观察指标：所有患者通过门诊进行随访，随访内容包括病史、体格检查、实验室检查和CMR等，所有患者均获得半年以上随访。主要观察指标是LVR的发展，定義为随访4个月时基于CMR检查的LVEDV较PCI介入前增加20%或以上[5]。次要观察指标为在随访期内出现的全因死亡或需要住院治疗的新发充血性心力衰竭的不良事件发生情况。

1.2.2 CMR成像：采用1.5T超导磁共振成像仪（Avanto，德国西门子公司），最大梯度场45Mt/m，最大梯度切换率200mT/mms-1，采用8通道体表线圈和6通道脊柱线圈。采用西门子公司MMWP工作站的Argus4D软件处理，测量LVEDV、左心室收缩末容积（LVESV ），并进一步计算左心室射血分数（LVEF）。首过灌注减低或充盈缺损伴延迟强化诊断为心肌梗死，以健侧心肌为正常对照。手工逐一勾画出强化区域轮廓，通过计算机辅助软件自动计算出梗死面积，在梗死区域内持续存在低增强的区域诊断为微血管阻塞，图1见封三。

1.3 统计学处理：采用SPSS 23.0版软件进行统计学分析。计量资料以（x±s ）表示，组间比较采用t检验;计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用卡方检验。采用受试者工作特征曲线（receiver operatingcharacteristic，ROC ）和曲线下面积（AUC ）确定LVR预测价值及其诊断阈值;通过多因素Logistic回归分析确定LVR的独立预测因子。通过Kaplan-Meier 生存曲线分析患者的生存率，并以log-rank检验比较生存率差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较：两组患者的年龄、性别、BMI、血压、合并症、发病至球囊扩张时间等差异无统计学意义（P>0.05）。与非LVR组相比，LVR组的心率较快右冠状动脉梗死比例较低、而左前降支梗死.比例较高，hs-cTnT峰值、hs-CRP峰值均较高，但基线TSH和随访4个月时TSH均明显低于非LVR组，差异均存在统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 LVR组和非LVR组的CMR结果比较：PCI介入治疗前，LVR组的LVEF明显低于非LVR组，但梗死面积比例和微血管阻塞发生率显著高于非LVR组，差异存在统计学意义（P<0.05）。术后4个月随访时，LVR组的LVDEV、LVESV和梗死面积比例均高于非LVR组，但LVEF低于非LVR组，差异存在统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 基线TSH水平对LVR预测价值分析：通过ROC曲线分析，基线TSH水平对预测LVR的ROC曲线下面积（AUC）为0.78（95%CI：0.70～ 0.86 ），最佳阈值为1.38mU/L，灵敏度为77 .40%，特异度为73.81%，见图2。

2.5不良事件发生情况：200例患者在PCI术后中位随访13个月（范围6～23个月）内，共有10 例发生不良事件（全因死亡2例、心力衰竭再入院治疗8例）。根据基线TSH对LVR发生的预测阈值，将患者分为基线TSH<1.38mU/L组（65例）和基线TSH≥1.38mU/L组（135例），其中基线TSH<1.38mU/L组共有7例（10.77%）发生不良事件，而基线TSH≥1.38mU/L组有3例（2.22% ）发生不良事件，通过Kaplan-Meier生存曲线证实两组患者的不良事件发生率差异存在统计学意义（P<0.01），见图3。

3讨论

LVR是急性心肌梗死（AMI ）患者的发生心力衰竭和临床不良预后的主要危险因素，早前已有多项研究探讨了预测AMI 后LVR发生的生物标志物，尤其是基于血液标志物[6]。作为评估心肌梗死面积的重要标志物，hs-cTnT被认为是早期预测LVR发生的有.效指标[7]，本研究也发现了hs-CTnT 峰值的升高与LVR发生独立相关。

LVR是由多种机制介导的细胞、功能及遗传表型的异常，在临床上表现为心肌细胞坏死、凋亡、肥大、萎缩及细胞间质纤维化[8]。而甲状腺激素对心血管系统有显著的影响，并在维持心血管動力学中发挥着重要的作用[9]。即使是HPT轴的轻微改变也会影响多种心血管参数，如心室功能、心率、心脏节律和血清胆固醇性水平等。亚临床低血压和甲状腺功能亢进都_与不同类别心脏疾病患者的死亡率增加有关，而亚临床甲状腺功能亢进与心动过速和心功能不全有关，这些参数均与LVR有关，提示HPT轴状态对STEMI后的LVR存在潜在影响[10]。TSH可通过刺激甲状腺激素的释放，从而促进心肌细胞存活、减少凋亡、调控心肌能量代谢增强心肌收缩功能、保护心肌细胞形态、调控心肌胶原生成和心脏室壁结构等调节LVR过程[11]。

尽管已有研究揭示了HPT轴在心肌梗死中的改变，但仍存在争议。Friberg 等[12]在47例患者中发现心肌梗死后TSH水平降低;而Pimentel 等[13]则在79例AMI患者中发现TSH水平升高。本研究发现血清TSH水平的升高是预测LVR发生独立危险因素。由于临床中TSH水平的检测简便高效、且成本较低，因此TSH水平的检测可以作为预测STEMI患者LVR发生和临床结局的有效标志物。此外，值得注意的是，即使是在甲状腺功能正常的STEMI患者中，TSH水平仍是预测LVR发生的独立危险因素，提示即使是正常水平的TSH仍与STEMI患者的LVR发生相关[14]。本文结果显示TSH水平降低的STEMI患者心血管不良事件的发生率显著高于TSH水平较高的患者，提示了TSH水平与STEMI患者的临床预后密切相关。

CMR的高空间和时间分辨率可精确评估心脏体积和功能，是目前STEMI后LVR发生的诊断金标准技术。此外，能够精确评估心肌梗死灶的主要特征，如梗死面积、微血管阻塞等，这些也是导致LVR发生和影响患者预后的主要决定因素[15]。本研究主要基于CMR成像技术来评估STEMI患者的心肌梗死病灶特征及评估LVR发生。同时证实了CMR中发现的心肌梗死灶内微血管阻塞的存在与LVR发生独立相关，提示STEMI患者急性发展期内接受CMR检查对预测LVR的发生具有参考价值。

综上所述，本研究结果提示了STEMI患者基线TSH水平与LVR发生独立相关，并且TSH水平降低的STEMI患者的心血管主要不良事件发生风险明显升高，提示血清TSH水平在STEMI患者预后的评估价值，通过检测TSH有利于对STEMI患者的不良预后进行早期预测和评估，指导临床治疗决策及改善患者预后。

参考文献

[1] Pedersen F， Butrymovich V， KelbaeK H， et al. Short-and long-term causeof death in patients treated with primary PCI for STEMI[ J]. J Am CollCardiol，2014，64（ 20）：2101-2108.

[2]周志宏，邢波，林德洪.急诊PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的预后影响因素[J].中国老年学杂志，2015，36（16 ）：4543-4544.

[3 ]Bulluck H，Go YY，Crimi G，et al. Defining left ventricular remodelingfollowing acute ST-segment elevation myocardial infarction using cardiovas-cular magnetic resonancel J ]. J Cardiovasc Magn Reson，2017，191 ）：26.

[ 4 ]evine GN，Bates ER，Blankenship JC，et al. 2015 ACC/ AHA/SCAI focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients withST-elevation myocardial infarction：An update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction[J]. Circulation，2016，133（11 ）：1135-1147.

[ 5 ]Reinstadler SJ，Klug G，Feistritzer HJ，et al. Association of copeptin withmyocardial infarct size and myocardial function after ST segment elevationmyocardial infarction[ J]. Heart，2013，99（20 ）：1525-1529.

[6]张志荣.急性心肌梗死并首发心力衰竭患者预后的相关分析[j].心脑血管病防治，2016，16（4 ）：278-281.

[7]徐亚琼，邓伟.心力衰竭患者血清基质金属蛋白酶及骨桥蛋白、cT-nI、cTnT与心室重构的关系[ J ].岭南心血管病杂志，2015，21（1 ）：74-76.

[ 8 ]Garza MA，Wason EA，Zhang JQ. Cardiac remodeling and physical training post myocardial infarction[ J]. World J Cardiol ，2015，7（2 ）：52-64.[9 ]Klein I，Danzi s. Thyroid disease and the heart[ J ]. Cur Probl Cardiol，2016，41（2）：65-92.

[ 10 ]Molinaro S，lervasi G，Lorenzoni V，et al. Persistence of mortality risk inpatients with acute cardiac diseases and mild thyroid dysfunction[ J]. AmJMed Sci ，2012，343（1 ）：65-70.

[11]晏浩，李文林，徐建軍.甲状腺素与心肌重构研究进展[j].中国老年学杂志，2010，30（20 ）：3016-3018.

[ 12 ]Friberg L，Werner S，Eggertsen G，et al. Rapid down-regulation of thyroid hormones in acute myocardial infarction：is it cardioprotective in pa-tients with angina？[ J]. Arch Intern Med，2002，162（12 ）：1388-1394.

[ 13 ]Pimentel RC，Cardoso GP，Escosteguy CC，et al. Thyroid hormone profile in acute coronary syndrome[ J ]. Arq Bras Cardiol ，2006 ，87（6 ）：688-694.

[ 14 ]Taylor PN，Razvi S，Pearce SH，et al. A review of the clinical consequences of variation in thyroid function within the reference range[ J ]. JClin Endocrinol Metab，2013，98（9 ）：3562-3571.

[ 15 ]Reinstadler SJ，Thiele H，Eitel I. Risk stratification by cardiac magneticresonance imaging after ST-elevation myocardial infarction[ J J. Curr OpinCardiol ，2015，30（6 ）：681-689.

（收稿日期：2019-2-26 ）