负压封闭引流VSD技术在口底多间隙感染中的临床应用

张兆弢 王悦 张风河

1. 455000, 安阳地区医院口腔颌面外科;2. 山东大学口腔医院口腔颌面外科·山东省口腔生物医学重点实验室

口底多间隙感染(cellulitis of the floor of the mouth)主要累及双侧颌下、颏下及舌下间隙，该病一般起病急，发展快，治疗不及时容易引起纵隔及肺部感染、呼吸道阻塞甚至死亡等严重并发症[1]。本文主要探讨负压封闭引流(vacuum sealing drainage， VSD)技术在治疗口底多间隙感染中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015-06～2017-09郑州大学口腔外科36 例口底多间隙感染患者资料，男24 例(占66.67%)，女12 例(占33.23%)，依据收集资料分2 组：传统组：17例(男11例，女6例)，年龄(61.32±12.96)岁，入院前发病天数(14.94±4.47)天，累积间隙(4.01±1.03)，术前WBC(17.83±4.83)；VSD组： 19 例(男13 例，女6 例)，年龄(63.03±12.65)，入院前发病天数(14.08±3.71) d，累积间隙(4.21±1.53)，术前WBC(18.83±3.83)。

1.2 纳入标准

①各种原因引起的颌面部口底多间隙感染；②颌面CT检查显示多间隙脓肿形成患者；③感染诱发或加重基础性疾病患者(如电解质紊乱，心肾功能不全)④病程中出现脓毒血症、菌血症、感染性休克等严重并发症患者。

1.3 排除标准

①临床资料不完整患者；②严重糖尿病伴有严重肾功能损坏者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方案 确定感染间隙脓液形成，全麻或局麻下切开引流。①传统组：切开清创后放置橡皮引流条或橡胶管引流，每隔6～8 h冲洗换药，更换无菌敷料，待引流无明显液渗出液后，改成每天一次冲洗换药；②VSD组：清创处理后于脓腔内植入VSD，根据脓腔大小、不同方向放置1 个或2 个VSD头。

1.4.2 VSD使用方法 根据脓腔的大小、个数， 修剪VSD高分子聚乙烯醇泡沫材料，植入1或2个VSD。放置VSD标准：①清创彻底，避免遗留过多坏死组织堵塞引流；②达到脓腔最底部。表面覆盖生物半透膜，连接负压引流器建立有效引流，持续给予0.016～0.02 MPa负压[2]吸引，每隔10～15 min盐水冲洗， 6～7 d更换VSD(严重患者需要2 次或多次更换)。待患者全身感染症状消失、局部无脓液及坏死物质渗出后，局麻下去除VSD，改为颅颌绷带加压包扎。

1.5 观察标准

术后2 组给予营养、对症、抗菌治疗，期间根据脓液培养更换敏感药物。测定术前1 d、 术后1 d、 术后3 d WBC指数；住院天数；有无肺部及纵隔感染。

1.6 统计学方法

2 结 果

依据颌面部CT结果，主要为颌下间隙感染、咬肌间隙感染、口底间隙感染27 例，主要合并颌下间隙感染、翼下颌间隙、咽旁间隙感染9 例。 34 例脓液阳性， 2 例阴性，主要葡萄球菌16 例和链球菌20 例。 传统组与VSD组术前、术后1 d、术后3 dWBC数据比较差异有统计学意义(P>0.05)(表1)； 2 组住院天数比较差异有统计学意义(P<0.05)(表2)； 传统组有2 例链球菌感染患者术后出现纵隔感染转入ICU， 与胸外科联合治疗， 30 d治愈出院；VSD组未出现纵隔感染患者(表2)。

表1 2 组多间隙感染患者住院期间WBC水平

注： 方差分析，F=4.13,P=0.04

表2 2 组多间隙感染住院天数及有无肺部纵隔感染

注： 独立样本t检验，F=-4.23,P=0.01

3 典型病例

患者李某， 男， 59 岁， 2017-07-15以“右侧颌面部肿胀1 月加重3 d”为主诉，诊断“右侧颌面部多间隙感染”入院。病史： 1 月前右侧下颌后牙痛引起右侧面部肿胀，口服抗生素7 d肿胀消退。 7 d前右侧面部再次肿大，于当地门诊静滴抗生素(具体药物不详)治疗4 d，肿胀无明改善， 3 d前肿胀明显伴有剧烈疼痛。患者患有糖尿病10 年， 无其他系统性疾病。查：右侧颊部、颌下区、腮腺区及口底弥漫肿胀，触压疼痛明显，皮肤色泽发红、温度高，张口度1 cm。CT显示：感染累及右侧咬肌间隙、舌下间隙、右侧颌下间隙、咽旁间隙，颈部累及甲状软骨区。血常规：白细胞：19.12×10-9/L、中性粒细胞89.4%；体温： 38.9 ℃、血糖：10.2 mol/L。患者于7 月16 日全麻下行“颌下区颈部切开引流+VSD 植入术”。术后敏感菌药物治疗， 7 月23 日取出VSD，改用橡胶管引流配合颅颌绷带加压包扎2 d， 第3 天无渗出，抽出橡胶管，观察3 d后出院(图1～5)。

4 讨 论

VSD技术是Fleischmann创立[3]。该技术普遍为临床外科遇到的急、慢性软组织缺损及感染创面的治疗模式[4]。其优点有： ①引导高负压均匀达到引流区的每一点，使引流区形成“零积聚”; ②有效防止外部环境污染和交叉感染[5]; 引流区与外界隔绝，创面能够获得清洁的环境，伤口的总感染率降为2.6%，非闭合性敷料的感染率可达7.1%[6]； ③进行自溶性清创口[7]，高负压可降低组织间压力，促使机体纤溶蛋白激活物及其他酶的释放，形成加快纤维蛋白溶解的环境； ④加速慢性创面的愈合[8]，保护创面细胞表达的胶原成分，控制胶原的降解及胶原蛋白的丧失，增强胶原组织的生长，促进毛细血管生成及肉芽组织生长。VSD材料还可以控制核因子KB抑制蛋白(ikba)磷酸化及相关粘附分子的表达不足减弱组织炎症反应[9]等。

图1 感染患者 图2 切开引流 图3 植入VSD

图4 半透膜互相粘接形成封闭环境

图5 VSD各件链接好等待持续负压引流，并定时冲洗

颌面部多间隙感染组织间隙深在、复杂，一般归类于慢性难愈性伤口。通过36 例患者临床治疗效果分析发现，在减少患者住院天数、病情缓解效率、控制感染肺部纵隔转移以及减轻患者痛苦等方面VSD技术有明显优势。特别是腐败坏死菌感染者每天形成大量稀薄脓性分泌物，VSD技术能及时清除引流区内渗出物和坏死组织，有效地防止了污染物的间隙渗透，使创面能够很快地获得清洁的环境。同时，VSD应用避免了频繁换药给造成的患者的恐惧疼痛心理，增强患者积极配合意识，更好地促进愈合速度。总之，VSD技术在快速控制炎症，稳定病情有较大优势。