鼻咽癌放疗并发分泌性中耳炎行鼓膜造孔疗效观察

鼻咽癌患者行放疗治疗后，因咽鼓管管腔受放射性损伤，咽口瘢痕形成，咽口变窄及鼻咽部干痂附着，反复炎症刺激、感染导致中耳腔积液，形成分泌性中耳炎。患者多有耳闷、头闷、听力下降等情况，其中有相当一部分患者分泌性中耳炎较为顽固，经促排药物、糖皮质激素局部应用及鼓膜穿刺[1-2]治疗，虽当时症状缓解，但时间一长就再次复发。反复鼓膜穿刺既给患者带来了痛苦，也增加了感染的机率[3-4]，并且治疗效果往往欠佳。因其反复发作，给患者生理和心理上带来了极大的困扰，严重地影响了患者的生活质量。因此如何能有效解决这个困扰成为一大难题。我科于2014年6月—2018年4月采用两种治疗方案进行比较，发现鼓膜造孔术效果更加显著。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年6月—2018年4月荆州市第一人民医院收治的鼻咽癌合并分泌性中耳炎患者共34例作为研究对象。其中，双耳10例，单耳24例，共44耳。男19例，女15例；年龄30～59岁，平均年龄为（46.3±10.4）岁。入选标准：术前耳内镜检查见鼓膜内陷或轻度膨隆，鼓膜表面可见液平，声导抗检查均提示B型曲线，经促排药物应用、鼓膜穿刺抽液、鼻用糖皮质激素治疗后鼓室内仍积液明显，术前常规行颞骨CT检查排除中耳内胆脂瘤及其他占位性病变。将34例（44耳）随机分为对照组和研究组。对照组23耳行鼓膜切开置管术，研究组21耳行鼓膜造孔术，双耳者一侧置管术，另一侧行造孔术。所有手术均为同一术者在耳内镜或显微镜下进行。两组在病程长短、病情、年龄组成及性别构成等方面，差异无统计学意义。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 麻醉充分后用碘伏消毒外耳道，于鼓膜紧张部前下象限切开鼓膜，吸引器洗净鼓室内分泌物，从鼓膜切开口探查鼓室，明确鼓室内无胆脂瘤及肉芽生长后，地塞米松冲洗鼓室后将哑铃型鼓膜通气管卡在切口处。

1.2.2 研究组 麻醉充分后用碘伏消毒外耳道，将电刀前端套上红色导尿管以免烫伤外耳道皮肤，电刀头端显露约1 mm的长度，以12 W功率于鼓膜紧张部前下象限切开鼓膜，切口直径2～3 mm，同样方法吸引器洗净鼓室内分泌物，从鼓膜切开口探查鼓室，明确鼓室内无胆脂瘤及肉芽生长，并用地塞米松冲洗鼓室。

两组患者术后给予抗生素应用1周，术后嘱患者避免感冒、耳道进水及用力擤鼻涕，以防中耳感染，术后定期复查并清理外耳道，防止耵聍、分泌物堵塞耳道，以上患者均复查及观察半年以上的时间。复查时比较患者耳闷感是否较术前好转或消失，耳内镜观察鼓室内是否有积液及分泌物。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

术后复查半年，对照组23耳中，置管堵塞、脱落并再发分泌性中耳炎8耳，1耳术后1个月感染形成化脓性中耳炎拔除中耳通气管，余14耳复查半年中耳通气管均固定在位，耳闷消失，鼓室未见积液，恢复良好。研究组21耳中，有2耳分别于术后第2个月和第3个月，造孔出现愈合而再发分泌性中耳炎，经再次造孔后治愈，余19耳恢复良好。术后患者耳闷感好转或消失，鼓室内未见积液及分泌物为治疗有效；否则无效。术后研究组有效率高于对照组，P值为0.023，χ2检验连续性校正值=5.13＞χ20.05,1提示差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 术后半年中耳炎恢复情况

3 讨论

鼻咽癌患者出现分泌性中耳炎的概率较大，有学者调查发现鼻咽癌患者接受放疗后出现分泌性中耳炎的发生率约53.66%[5]。其出现的常见原因如鼻咽占位引起机械性阻塞，腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管软骨及管腔上皮遭肿瘤破坏或放射性损伤，咽口瘢痕性狭窄，粘液纤毛功能受损，使中耳腔分泌物，致病菌及毒素不能排出[6]。放疗时的电离辐射可直接损伤耳蜗毛细胞及支持细胞，同时也改变了血管的生理功能，干扰了耳蜗氧代谢，使放疗后听力损害加重通常以高频听力下降更为显著[7-8]。

在调查中我们发现相比听力下降而言，患者对耳闷的烦恼体验感往往更加强烈，因此对减轻耳闷的要求相比提高听力而言更加强烈。事实上，行鼓膜切开置管或者鼓膜造孔后，患者耳闷感明显减退或者消失后，听力并没有明显下降，部分人反而觉得听力较前提高。这是因为鼓室内积液被清除，传声效果更好，此外因为手术在鼓膜前下象限操作，并且所致穿孔面积小，对听力的损失并不大[9]。

手术中行鼓膜切开置管或造孔，有利于平衡中耳气压，有利于中耳腔内分泌物流出，使得咽鼓管功能恢复。并且上述治疗不仅可以防止中耳内非感染性渗出物的集聚，而且可以阻止鼻咽部分泌物吸入中耳[10]，最终分泌性中耳炎得以治愈。通常通气管放置时间越长，越有利于中耳粘膜功能恢复，分泌性中耳炎复发率越低[11]。

术中常规使用地塞米松行鼓室冲洗，因激素能控制白三烯、前列腺素等的释放，能减轻鼓室粘膜水肿及渗出，对肉芽组织形成起到有效抑制，并且也有较强的抗炎效果[12-13]。术后注意保持外耳道清洁，避免耳道进水，定期清理耳道耵聍，以防继发性中耳感染。

相比鼓膜造孔组，置管组失败率较高，分析有以下原因：（1）通气管引流通道较鼓膜造孔者小，分泌物粘稠易导致管腔堵塞，鼓室压力大导致置管最终脱落。（2）引流分泌物堆积在外耳道，未及时清理容易引起中耳腔感染，而导致脱落。（3）通气管非自体组织，有部分人可能有排异反应，导致其自行脱落，鼓膜过早愈合。（4）鼓膜切口过大，置管松动，用力擤鼻涕，气流经咽鼓管进入中耳腔导致置管顶出。行鼓膜造孔术因造口处鼓膜烫伤，边缘瘢痕形成，使得鼓膜愈合时间延长，并且造口孔径较置管大，不易堵塞，更有利于中耳腔引流及气压平衡，加速了分泌物性中耳炎恢复进程。造孔组有2例术后复发，考虑是术中造孔直径小于2 mm，鼓膜切口提前愈合而导致中耳炎复发。通常造孔直径在2～3 mm时既可以保证疗效，又可以降低听力损失。行鼓膜造孔治疗鼻咽癌合并分泌性中耳炎，半年左右的短期效果较好，但长期效果还有待进一步观察。

综上所述，应用电刀行鼓膜造孔，手术操作方便，耳内镜或显微镜下即能完成，视野清晰，可以做到精准、微创，手术时间短，数分钟即能完成，并且疗效明确。因其取材方便、费用低、操作简单。