PBL联合RPT在神经外科临床见习教学中的应用

于明军 于诗嘉 陈铎 魏翔泰 胡少荣 关俊宏 刘云会

神经外科学作为本科生临床医学教学的重要组成部分，具有疾病构成繁多、复杂，临床表现形式多样，与解剖、生理、病理、病理生理、药理、临床诊断等临床基础学科联系密切，理论抽象等特点[1-2]。神经外科实习教学是医学生理论联系实践，促使医学生向临床医师转化的重要教学方式[3]。主要包括病史采集、神经科查体与相关辅助检查的收集分析等方面的内容。由于神经外科患者病情通常较重，甚至伴有精神症状（躁狂、缄默等），家属焦虑明显，常常拒绝配合实习学生进行问诊和查体，导致学生对神经外科实习兴趣低落，严重影响神经外科的临床见习教学工作。

以问题为基础的学习法（problem-based learning，PBL）是一种基于案例的，并以学生为中心，以教师为导向的教育方式。它通过以问题为基础的讨论式教学和启发式教学，围绕相关医学问题或典型病例，医学生课前带着问题对病案认真预习，激发学生学习的主动性，主动查阅相关文献，从而提高学生获取信息、分析问题和解决问题的能力[4]。角色扮演法（role playing teaching，RPT）是一种基于情景模拟活动的学习方法，使学生在模拟环境中按照分工扮演不同的角色，其中包括医生、护士、患者、家属等。它通过增强学生的心理体验，提高学生学习的积极性，掌握与患者及家属的沟通技巧，培养学生的临床思维，从而提高学生的临床实践能力[5]。

为提升神经外科临床见习教学水平，中国医科大学附属盛京医院神经外科采取PBL联合RPT教学方法，提高医学生学习兴趣，培养团队合作精神和临床思维，达到全面提高医学生综合素质的目的，结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年2—7月中国医科大学五年制临床医学专业2014级120名学生为研究对象，将其随机分为两组，每组各60人。对照组中，男24人，女36人，平均年龄为（23.77±0.09）岁，上一学年平均成绩为（76.06±1.01）分。实验组中，男26人，女34人，平均年龄为（23.55±0.08）岁，上一学年平均成绩为（77.45±1.17）分。两组在性别、年龄及上一学年平均成绩等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

实验组采用PBL联合RPT教学模式；对照组采用传统的以教师讲授为中心的授课模式（lecture-based learning，LBL）。

1.2 教学设计

两组医学生均要求课前预习，均提供相同的参考资料，给出教学重点和难点，由同一位教学经验丰富的教师带教。每组共8学时，每次课4学时。

实验组采用PBL联合RPT教学模式。将医学生分为10个小组，每小组6人。课前1周发放病例资料，同时根据病例资料的临床表现、诊断和治疗情况原则布置思考题，并鼓励医学生围绕病例及思考题查阅相关资料，提出问题。第1次课采用PBL教学法，上课时首先由教师简述课程知识，并根据医学生课前提问总结提出问题。随后分组展开由浅入深的分析、讨论，鼓励医学生提出不同观点。讨论结束后，各组总结对病例问题的看法，教师归纳出课程需掌握的重点和难点，根据医学生问题进行适度延伸，并点评各小组解决问题的思路，培养临床思维。第2次课采用RPT教学法：课前一周发放病例资料，小组内分配分别扮演医生和患者的角色，提示医学生根据患者诊断，一些查体体征及注意事项。上课时首先由教师简述课程知识，随后医学生根据患者的病例资料，医生扮演者对患者及家属扮演者进行病史采集和体格检查，并提出鉴别诊断及临床治疗原则。最后由带教教师讲解病例特点及治疗原则，对学生表现进行点评，并补充与患者沟通注意事项及对诊疗过程中存在的问题进行总结分析。随后进行随堂测验。

对照组采用以教师讲授为中心的授课模式（LBL）。根据教学重点和难点，结合临床病例，详细讲解神经外科常见疾病的临床表现（症状、体征）、辅助检查和鉴别诊断，最后进行课堂总结，随后进行随堂测验。

1.3 效果评价

临床见习结束后采取随堂考试及无记名问卷调查方式对见习教学效果进行评价。理论考试每次课50分，总分100分，两组试卷内容一致，由同一带教教师批阅。测试成绩85.0～100.0分为优秀，70.0～84.9分为良好，60.0～69.9分为及格，小于60.0分为不及格。问卷调查邀请学生针对自主学习能力、知识掌握、学习兴趣、教学方法、医患沟通技巧、团队合作、学习效率等给予评价。好：经过实习教学能明显学生提高相关学习能力；一般：经过实习教学能提高学生相关学习能力；差：经过实习教学学生相关学习能力无明显变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验进行统计学分析；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验进行统计学分析，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 上一学年成绩

实验组与对照组上一学年平均成绩对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1所示。

2.2 临床实习效果

实验组的平均成绩为（7 9.37±1.27）分，高于对照组的（75.27±1.25）分，组间比较，差异具有统计学意义（P=0.022 8）。见表2所示。

2.3 对教学方式的评价

PBL联合RPT教学方式有效提升学生学习能力。针对学生对教学方式的评价，采用χ2检验进行调查研究，发现与LBL组相比，实验组能明显提高学生自主学习能力、激发学习兴趣、培养团队合作精神、知识掌握更加牢固、掌握医患沟通技巧、提高临床问题解决能力、培养临床思维，且实验组学生对教学方法更满意，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。而两组医学生的学习效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3所示。

3 讨论与结论

临床见习是医学生成长为医务工作者的重要阶段，也是基础理论知识联系临床病例的桥梁。但随着人民群众生活水平的不断提高，广大患者对医疗服务要求的越来越高，医学生在临床见习阶段也面临诸多问题。部分患者不理解临床见习教学，有些患者甚至拒绝见习学生问诊查体，这很大程度上影响了见习教学的效果，增加了教学难度[6]。神经外科的知识以神经系统解剖为基础，结合疾病的诊断及治疗，内容涉及人体解剖学、生理学、病理学、病理生理、诊断学等多个学科，知识体系复杂，专业词汇多，学生常常有畏难情绪，若采用LBL教学法，学生多理解困难。神经专科查体涉及中枢神经系统以及周围神经系统的运动、感觉以及病理反射等多个方面，内容繁杂，且与其他专业查体差异较大，学生难以掌握，兴趣不高[7]。本研究发现，在神经外科临床见习教学中采用PBL联合RPT教学能够明显提高医学生对神经外科的学习兴趣，增强学生对知识的理解掌握，提升学习成绩，可以取得较好的学习效果。

传统的LBL教学为灌输式教育，特点为以教师为中心，通过向学生灌输医学知识来达到传授知识的教学目的。它可以相对全面及系统的讲授理论知识，但学生缺乏学习的主观能动动性，无法针对教师讲授内容进行深入思考，学习效果差[8]。

而作为一种以学生为中心的教学方式，PBL教学将医学生推向前台，能够充分调动学生的主观能动性，鼓励医学生在学习中提出问题，并且通过自主查阅资料以及小组讨论的方式，寻找解决问题的方法[9]。在国内外一些地区教学中发现，PBL教学能够明显提高医学生的自主学习能力，并培养团队合作精神，提高医学生分析问题和解决问题能力[10]。

RPT由上世纪20年代的医生J．L．Moreno首创，是一种对角色进行模仿与观察的学习方法，并在上世纪40年代被研究者运用于教学。目前RPT学法在语言学习，医学教学等诸多领域发挥重要作用，并成为国际上广泛应用的教学模式[11-12]。在神经外科临床见习教学过程中，医学生通过扮演不同角色，模拟临床诊疗过程，可以更好地理解神经科查体等相关实践知识，掌握医患沟通技巧，并且培养临床思维。

表1 两组上一学年平均成绩比较

表2 实验组和对照组测试成绩比较

表3 实验组和对照组学生对教学方式的评价比较（人）

在本研究中，发现实验组医学生的测试成绩高于对照组，进一步分析提示实验组医学生自主学习能力，团队合作精神，学习兴趣较对照组明显增强。同时，角色扮演使学生提高了医患沟通技巧，培养了临床思维，提高了解决临床问题的能力。但实验组与对照组学习效率无统计学差异，可能是学生刚开始对这种新的教学模式不适应，加上对文献检索不熟悉，查阅资料过程花费了大量时间，提示我们今后需加强文献检索的培训，为医学生将来走上临床以及科研工作岗位奠定基础。国内外学者的研究也表明，PBL教学能激发医学生的学习兴趣，培养团队合作精神和临床思维，提高解决临床问题的能力，提高医学生学习成绩[13]。

本研究中也发现，PBL及RPT教学对授课教师也存在着挑战。部分教师已适应了传统的LBL讲授方式，对PBL及RPT教学需要花费大量时间准备病例和学习材料存在抵触情绪。同时，上课形式的变化，学生发散性问题的提出也对授课教师提出了更高要求。

综上所述，神经外科临床见习教学中采用PBL教学和RPT教学，让医学生模拟与患者及家属交流过程，通过询问病史、查体，促进医学生掌握医患沟通技巧，培养了医学生临床基本技能；此模式下医学生成为教学活动的主体，激发了医学生的学习兴趣，通过分工合作查阅文献及分组讨论，有利于培养团队合作精神和临床思维，提高教学成绩，提高了自信心。