PBL联合CBL教学模式在儿科整合教学中的应用

王丹 夏凯愉 钱燕 陆宁洁 胡冠琼 陈亦明

儿科学是一门研究小儿生长发育规律、提高小儿身心健康水平和疾病防治质量的医学科学。儿科学作为二级学科，分科更细，专业性更强，临床教学面临很大挑战，如何改革教学方式和内容是目前面临的实际问题。现代医学的临床教学模式主要有以下3种：以课堂授课为主的模式（lecture-based learning，LBL）、以案例为基础的模式（case-based learning，CBL）和以问题为基础的模式（problem-based learning，PBL）。PBL及以PBL为主的教学法是以疾病为基础，以学生为中心，以教师为引导，已广泛应用于国内外医学教育[1]。本文就PBL联合CBL教学法在儿科学临床带教中的应用展开探讨。

1 研究与方法

1.1 研究对象

2018年9—12月，温州医科大学2015级常规临床医学班（35名学生）和整合医学教改班（30名学生）。常规临床医学班为对照组，采用传统的LBL+CBL教学模式；整合医学教改班为实验组，采用PBL+CBL教学模式。其中，对照组中，男生16人，女生19人，平均年龄为（22.7±1.1）岁；实验组中，男生14人，女生16人，平均年龄为（21.9±1.2）岁。两组学生的性别、年龄对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

选择经PBL教学培训合格并有较高临床水平的儿科学教师授课。教学模式取“儿高胆红素血症”为例。

1.2.1 对照组 采用LBL+CBL教学法，具体如下：教师对儿高胆红素血症的基本知识点进行常规的讲解和归纳。

1.2.2 实验组 采用PBL+CBL教学法，具体如下：授课前2天，教师将PBL病历和思考题发给学生，要求学生查阅资料并准备讨论。思考题一般为教师针对本病例提前编写的一些临床工作实用性强的问题，如：儿高胆红素血症的发生机制是什么？病因有哪些？临床表现有什么？实验室检查如何？鉴别诊断如何？治疗方法有哪些？光疗指征是什么？换血指征是什么？预后如何？课前学生通过查阅相关书籍和文献，对该疾病形成多种诊断假设。实习带教过程中，教师组织学生主动分析、相互讨论和回答相关问题，使其作出诊断和鉴别诊断，并提出下一步的检查及治疗方案，评估预后；此过程中，带教老师起引导作用，并不参与讨论分析。最后，由学生代表作出病例总结，带教老师进行重点分析，并介绍该疾病防治的新观点和新技术，引导学生深入理解问题[1-3]。

1.2.3 评估 实习结束后对学生进行综合测评，包括：理论知识和临床实践，每项50分，总共100分；临床实践包括：病史采集、体格检查、分析辅助检查、疾病的诊断与鉴别诊断、选择治疗方案、预后等。考试结束后进行教学模式满意度问卷调查，指标包括：增强学习兴趣、培养科学的推理能力、加强分析解决问题的能力、增强对知识的理解与掌握、有助于基础联系临床和引导发散思维这6个方面。调查问卷按程度分为“满意”和“不满意”。之后根据学生意见和看法，进行加强改正。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 综合测评成绩比较

实验组的理论知识和临床技能成绩分别（46.35±3.64）分和（47.10±2.34）分，均高于对照组的（39.13±4.07）分和（41.03±4.15）分，差异均具有统计学意义（P均＜0.01）。

2.2 问卷调查结果

实验组学生满意度分别为96.7%、93.3%、100.0%、90.0%、100.0%和93.3%，高于对照组学生的77.1%、71.4%、77.1%、65.7%、71.4%和68.5%，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）（见表1）。此外，部分学生提出了改进意见，希望进一步参与到临床操作和追踪随访中。

3 讨论

儿科学专业性强，内容涉及面广，与组织胚胎学、生理学、病理学等多种基础学科联系密切。同时，儿科学理论课时有限，很多教学内容需要在临床实习中开展。因此，儿科学临床教学模式的选择直接影响最终的教学效果。

传统LBL教学模式是以课堂讲授基础知识为主，强调学科知识的系统性和完整性；学生处于被动地位，为了应对考试而死记硬背，学生的发散性思维和创造力被制约，从而导致高分低能的尴尬[4]。在PBL教学模式中，知识的获取来源于对问题的认识和解决的过程。“围绕问题来组织学习过程，问题是学习过程的起点”，是PBL教学的核心原则。因此，“问题”是PBL教学的关键因素。PBL教学中的“问题”是指需要被“解决”的问题，偏向于认识上的分歧、需要解决的情境，需要学习者进行分析、组合、实践后，才能找出解决“问题”的答案[5-6]。就带教老师而言，设置一个好的问题是成功实施PBL的第一步。一个好的问题不仅能够提供医学生一个开阔的多角度的探索空间，还能激发医学生的学习兴趣，发散性地思考问题，自我持续探究问题、寻找答案。因此，PBL教学模式对带教老师的要求更高。儿科学带教老师具备着双重身份：儿科医师和医学老师，这就要求其精通儿科学医疗技术的同时，又要具备高超的授课技巧。PBL带教老师作为一个学习引导者，应该在授课时语言亲切、教学生动，虽然教学灌注本质没有发生改变，但灌注的过程更加有趣。这就要求带教老师做到以下几点：（1）课前充分准备，找出关键“问题”，才能更好地控制带教节奏，才能让医学生快速地融入PBL教学中；（2）教学时更多地结合儿科临床特点，抓住重点，并根据医学生的具体能力进行配比组合，整体协调，及时察觉学生学习过程中出现的问题，因势利导，使医学生的认知结构从“信息式”转变为“结构式”，并进一步转变为“转化式”[7-8]。就医学生而言，PBL教学立足于临床教学的重点和难点，相比于传统LBL教学模式，学生将在预习准备过程中花费更多的时间来收集资料。通过一次次PBL的带教实践，医学生学会了设置自己的学习目标、会有意识地反思自己的学习方式、明确自己的学习需求。虽然PBL教学在提高基础理论和知识方面的优势不明显，但是会减少临床医学生高分低能现象的发生。

CBL常作为传统教学方式的补充，其教学程序较为简单，学生可以从讨论某一个临床真实病例开始，经过数次课堂讨论即可达到教学目标[9]。CBL教学知识面较窄，不能形成系统的知识体系。但CBL教学模式可以营造了一个轻松、主动的学习氛围，其具体优点为：（1）学生自我获取知识、融会贯通和学以致用；（2）培养了正确的临床分析能力和语言表达能力；（3）结合临床真实案例能有效地提高学生的兴趣，减少跑题[7]。因此，CBL教学法能够引导学生参与到临床情景中，把被动接收知识的学生变成主动分析病例的临床一线医师，有利于促进学生临床实际问题处理能力的发展。

表1 教学满意度问卷调查结果

本研究以PBL教学为切入点，结合CBL教学，在讨论式临床带教中，医学生围绕某一个真实典型案例的诊断、治疗所涉及的基础医学、临床医学和社会人文等方面进行探索性学习。教师负责引导，鼓励学生进行大胆思考、提出问题、建立假设、主动求证，引导学生建立发散性或辩证性思维[10-12]。根据考核成绩和问卷调查结果，PBL联合CBL教学模式较传统LBL教学模式更具有优势。因此，PBL联合CBL教学模式能够激发学生学习热情、丰富教学内容，使医学基础知识与临床紧密结合，提高了教学效果。