儿科住院医师规范化培训与实习教学“一体化”模式初探

2019-04-10

中国继续医学教育 2019年9期

近年来，国内儿科医师短缺、儿童看病难的矛盾日益明显，培养更多能胜任临床工作的儿科医师是缓解这一问题的有效途径。实践证实住院医师规范化培训是培养高素质、临床技能过硬的临床医师的有效方法，也是保证儿科临床医师质量的一项重度制度[1-2]。而近年来儿科规培学员来源由于存在不同专业（临床医学专业，儿科学专业等）及不同层次（5年制、7年制、8年制），其在实习期间掌握的内容不尽相同，与现在卫计委统一要求规培的内容存在重复及不相衔接的现象[3]。据此，本课题组根据规培学员的不同来源按照原国家卫计委制定的规培内容与要求制定了与其实习教学阶段内容及要求相衔接、相统一的“一体化”教学模式，该教学模式在儿科住院医师规范化培训教学中取得良好的效果，现将报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象。

选取2015年1月—2018年9月在陆军军医大学第一附属医院儿科进行住院医师规范化培训的48名学员作为研究对象。按临床教学模式不同，将其分为实验组和对照组。实验组为2016年、2018年招收的学员，共28人，本科生21名，硕士研究生6名，博士研究生1名；学员年龄23～28岁，平均年龄为（24.43±1.29）岁，其中，男生9人，女生19人；对照组为2015年、2017年招收的学员，共20人，本科生16名，硕士研究生4名。学员年龄23～27岁，平均年龄为（24.25±1.21）岁，其中，男生9人，女生11人，两组学员年龄、性别、学历等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 实验组采用科室教学小组专门制定与其在实习教学阶段的内容与要求相衔接的一体化教学模式进行培养。

具体方法：临床教学中采用临床医学专业在本科实习内容、考核标准与其住陪的教学内容、考核标准相衔接的一体化教学模式培养；采用儿科学专业在在本科实习内容、考核标准与其住陪的教学内容、考核标准相衔接的一体化教学模式培养；采用实习医师与住陪医师培养不同阶段相互渗透的一体化临床教学模式培养。在教学中采用LBL（lecture-based learning）+CBL（case-based learning）+PBL（problem-based learning）+RBL（research-based learning）四轨综合教学模式，并在儿科实习、住陪教学中序贯实施。采用导师制，建立以岗位胜任力为导向的教学理念并在教学中序贯性实施。采用住陪医师培养的师资及临床实习中师资的一体化要求及考核标准。把PDCA管理循环理念应用于住院医师规范化培训中，即计划（plan）、执行（do）、检查（check）、行动（Action），定期收集规培医师意见并不断改进。

1.2.2 对照组采用重庆市原卫计委制定的儿科统一的规培内容与要求的教学模式培养，主要参照《重庆市住院医师规范培训手册》进行培养。

两组均采用采用LBL+CBL+PBL+RBL四轨综合教学方式进行教学。

1.3 教学效果评价

考核由（理论+操作）考试测评、临床病例分析测评和匿名式问卷满意度调查3部分组成。（理论+操作）考试测评为两组学员学习的儿科相关基础知识及技能的测试（满分100分，包括理论考试占70分、操作技能考试占30分）；临床病例分析测评（选用教学中涉及的病种），考核为本科室未参加授课的取得高级职称的医师主持完成，每位考官考核学员数相同；问卷调查为匿名式回答，分别为问题1（是否有助于提高学习兴趣）、问题2（是否有助于提高医患沟通能力）、及问题3（教学中知识的衔接性及条理性），评估这3项内容满意度以及总体满意度，评估分为3个等级：满意（有帮助），比较满意（比较有帮助），不满意（没有帮助）。

1.4 统计学方法

采用用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料用（均数±标准差）描述，组间比较采用两独立样本的t检验，不满足方差齐性条件则用Satterthwaite近似法。计数资料用率表示，有序分类变量采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 实验组和对照组（理论+操作）成绩、病例分析成绩比较

实验组的（理论+操作）成绩和病例分析成绩分别为（85.86±4.75）分、（88.18±3.32）分，均高于对照组的（80.00±7.36）分、（81.85±5.76）分，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

2.2 实验组和对照组问卷满意度调查比较

实验组在问卷满意度调查中问题1、问题2、问题3及总体的满意度均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

3 讨论

通过多年实践经验证实住院医师规范化培训是适应现代医学发展和高层次医学人才培养的重要途径[4]。现阶段不同专业及不同层次规培生在实习阶段掌握的内容差异很大，目前大多数临床医师规范化培训单位都是将规培生统一模式培养，缺乏针对不同群体专门制定的合理的、规范的、相互衔接、各有侧重的“一体化”教学模式[5]。针对目前的状况，课题组根据不同专业、不同层次、不同医院儿科住院医师规范化培训学员建立了与之相衔接的一体化临床教学模式并在教学中运用，研究结果显示实验组（理论+操作）考试成绩和病例分析成绩分别为（85.86±4.75）分、（88.18±3.32）分，均高于对照组的（80.00±7.36）分、（81.85±5.76）分，差异具有统计学意义（P均＜0.05），显示出 “一体化”临床教学模式有利于学生掌握基础理论知识及培养临床思维；问卷满意度调查显示一体化”临床教学模式知识的衔接性及条理性更好，有助于激发学习兴趣，提高医患沟通能力，总体满意度更高，在保证教学共性的基础上兼顾了个性差异。

采用有针对性、内容相衔接、规范化的“一体化”教学模式，还应注重根据不同层次的学生的基础及学习要求的侧重点，采用与之相衔接的多样化的教学模式[6]。临床医学毕业的学员初期我们以强调基本概念讲授以及重难点分析的传统的LBL教学模式，及以将真实的临床病例运用于教学当中CBL教学模式为主导，辅予综合性问题分析及探讨拔高；而针对儿科学专业来源（或七年制、八年制学员）基础较好的儿科专业学员，则在基础知识的掌握外注重以学生作为主体、问题为中心、分组讨论共同解决实际问题PBL教学模式及引导学生自行设计研究方法去解决问题RBL教学模式为主，培养临床独立分析及解决问题的能力。针对不同学员的情况采用与之相适应的培养模式，避免了无区别单一教学培养方式的不足[7-8]。

儿科住院医师规范化培养的质量关键也在于儿科师资队伍的建设，建立住院医师规范化培训导师制，是保证儿科住院医师规范化培养的质量前提[9-10]。目前部分儿科师规范化培训老师针对不同层次的规培学员带教方法单一，甚至按实习带教方法进行带教，不注重对学员在实习阶段已经掌握临床技能、不注重临床思维能力培养，使培养的住陪医师达不到相应的水平[11]。因此迫切需要建立住陪带教师资与实习带教带教相衔接、一体化教学方法，并建立带教奖励机制，有利于带教老师有规则可循，有利于建立带教老师的信心及成就感，有利于更好地开展临床带教工作。

把PDCA管理循环理念应用于住院医师规范化培训中，定期收集规培医师意见并不断改进，是提高规范化培训效果的有力保障。这样的模式也符合PDCA循环全面质量管理所应遵循的科学程序，通过定期考核和匿名问卷调查了解规培医师的掌握的知识的程度及了解学员的真实需要及想法，分析影响规范化培训效果的的各种问题，并针对问题提出解决的措施并执行[12-13]，在本研究中，把PDCA循环理念应用于规培教学，有利于根据规培医师的实际情况制定月实习阶段相衔接，相一致的教学目标及教学体系，在实际培养教学过程中，不断根据规培医师的合理意见并加以修正，有利于提高教学效果。

表1 实验组和对照组（理论+操作）成绩、病例分析成绩比较（分，±s）