2017年山东省立医院细菌耐药性监测

邵春红， 范 会， 王丽萍， 张仁峰， 金 炎

细菌耐药是当前威胁人类健康的公共卫生问题，多重耐药细菌的快速播散给临床抗感染治疗带来极大挑战。细菌耐药性监测是遏制耐药细菌流行播散的前沿工作，可为抗菌药物的合理使用提供科学参考依据。为了解山东省立医院常见临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性现状，现将2017年的细菌耐药性监测结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集2017年1月1日－12月31日山东省立医院临床分离菌株，去除同一患者相同部位的重复菌株。凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌只收集血液、脑脊液和无菌体液标本的菌株。所有菌株按照常规操作流程进行鉴定，菌株-80 ℃保存。

1.1.2 培养基和抗菌药物纸片 药敏试验培养基为MH琼脂，肺炎链球菌及其他链球菌用含5%脱纤维羊血的MH琼脂，流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基（HTM）加SR158营养补充剂。上述培养基和试剂均为英国OXOID公司产品。抗菌药物纸片也为该公司产品。β内酰胺酶测定用的头孢硝噻吩纸片为美国BD公司产品。用于鉴定肺炎链球菌及其他链球菌耐药性的青霉素、头孢曲松E试验条为法国生物梅里埃公司产品。

1.2 方法

1.2.1 细菌鉴定 采用手工生化法、VITEK 2-Compact、VITEK-MS、API等方法对分离株进行鉴定。

1.2.2 药敏试验 采用CLSI 2017年版推荐的方法进行药敏试验[1]。革兰阴性杆菌采用VITEK 2-Compact仪器法联合纸片法进行药敏试验，葡萄球菌属和肠球菌属采用VITEK 2-Compact仪器法药敏试验，仪器法结果对万古霉素不敏感的肠球菌属细菌采用万古霉素E试验条测定其MIC，确认是否为万古霉素耐药肠球菌。纸片法结果对苯唑西林不敏感的肺炎链球菌属细菌采用青霉素E试验条测定其MIC。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923（纸片法）和ATCC 29213（稀释法）、大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、铜绿假单胞菌ATCC 27853、粪肠球菌ATCC 29212、肺炎链球菌ATCC 49619、流感嗜血杆菌ATCC 49247。葡萄球菌和肠球菌对替加环素的药敏结果按EUCAST 2017年标准判断，其他药敏结果按CLSI 2017年M100s-27th版标准判断[1]。

1.2.3 β内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩纸片测定流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和青霉素敏感的凝固酶阴性葡萄球菌的β内酰胺酶，采用头孢硝噻吩纸片和青霉素边缘试验测定青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的β内酰胺酶。

1.2.4 统计分析 纸片法结果输入抑菌圈直径，仪器法药敏结果输入MIC值，采用WHONET 5.6软件系统统计分析受试菌的耐药率和敏感率。

2 结果

2.1 细菌来源及分布

共收集非重复临床分离菌4 725株，其中革兰阴性菌3 301株（69.9%），革兰阳性菌1 424株（30.1%），主要菌种分布见表1。

4 725株临床分离菌株中痰液、咽拭子、肺泡灌洗液、纤维支气管镜毛刷等呼吸道来源标本占39.3%（1 857株），伤口分泌物、脓液等皮肤软组织标本占21.2%（1 003株），尿液占19.5%（920株），无菌体液占8.7%（411株），血液占6.6%（312株），脑脊液占0.7%（35株），粪便、组织、导管等其他标本占4.0%（187株）。不同标本来源临床分离菌的分布有所不同，呼吸道占前3位的是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌；皮肤软组织占前3位的是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌；尿液、无菌体液及血液均以大肠埃希菌占首位，尿液和血液中肺炎克雷伯菌占次席。

表1 2017年临床分离菌的分布Table 1 Distribution of microorganisms isolated in 2017

2.2 革兰阴性菌的药敏试验

2.2.1 肠杆菌科 共分离肠杆菌科细菌1 877株，占总分离病原菌的39.7%，其中大肠埃希菌1 009株，克雷伯菌属521株和其他肠杆菌科细菌347株。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌中的ESBL阳性率分别为53.5%、36.5%和20.8%。ESBL阳性菌株对多数抗菌药物的耐药率均比ESBL阴性菌株高。肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦及头孢哌酮-舒巴坦保持较高敏感率；碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别占1.5%（15/1 009）和6.2%（31/497）。大肠埃希菌对头孢噻肟和喹诺酮类药物耐药率高于其他肠杆菌科细菌。见表2。

表2 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.2.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 共分离不发酵糖革兰阴性杆菌1 184株，占分离病原菌的25.1%（1 184/4 725），其中铜绿假单胞菌516株，鲍曼不动杆菌345株，嗜麦芽窄食单胞菌158株。铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率较低，为11.3%，对其他测试药物的耐药率在15.0%～30.0%，对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为29.8%和23.2%。鲍曼不动杆菌除对头孢哌酮-舒巴坦、替加环素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率在40%以下，对其他测试药物的耐药率均在50%以上。 嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI推荐的甲氧苄啶-磺胺甲唑和米诺环素呈高度敏感，敏感率均在95%以上，对左氧氟沙星的耐药率稍高。见表3。

表3 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Antimicrobial susceptibility of Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa and Stenotrophomonas maltophilia（%）

2.2.3 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 总分离菌中流感嗜血杆菌214株，主要来自呼吸道标本，其中儿童（年龄≤14岁）分离株93株，成人（年龄＞ 14岁）分离株121株。该菌除对甲氧苄啶-磺胺甲唑和氨苄西林耐药率分别为67.3%和56.9%外，对其他药物均较敏感，β内酰胺酶阳性率为56.9%。送检标本共分离卡他莫拉菌72株，β内酰胺酶阳性率达100%，药敏结果显示除四环素外，儿童分离株对所有测试药物的耐药率高于成人分离株。见表4。

表4 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Antimicrobial susceptibility of Haemophilus in fluenzae and Moraxella catarrhalis（%）

2.3 革兰阳性球菌的药敏试验

2.3.1 葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌中MRSA和MRCNS的检出率分别为29.5%和74.6%。MRSA对β内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物的耐药率均高于MSSA，未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的葡萄球菌。见表5。

2.3.2 肠球菌属 共分离到肠球菌属细菌363株，其中粪肠球菌136株，占37.5%，屎肠球菌197株，占54.3%。药敏结果显示屎肠球菌对大多测试抗菌药物的耐药率高于粪肠球菌，但对四环素的耐药率低于粪肠球菌（分别为51.1%和78.6%），粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉 素的耐药率分别为44.1%和58.9%，发现4株万古霉素耐药的屎肠球菌（均采用万古霉素E试验条 测定其MIC）。见表5。

表5 葡萄球菌属和肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of Staphylococcus spp. and Enterococcus spp. strains to antimicrobial agents（%）

2.3.3 链球菌属 178株肺炎链球菌中2株分离自脑脊液，均为儿童重症医学科患儿，按CLSI 2017年标准判断1株脑脊液肺炎链球菌对青霉素耐药，但对头孢曲松敏感，另1株为青霉素敏感株。176株均为非脑膜炎菌株，其中132株（75.0%）来自儿科病房。未发现青霉素耐药株。非脑膜炎肺炎链球菌药敏结果显示，除氯霉素外，儿童分离株对其他测试药物的耐药率均高于成人分离株。肺炎链球菌对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率均在80%以上。其他溶血链球菌共240株，其中化脓链球菌24株，无乳链球菌58株，该类细菌对青霉素、头孢菌素均较敏感， 未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的链球菌。见表 6。

3 讨论

2017年我院共分离非重复细菌4 725株，仍以革兰阴性菌为主，占69.9%，与2016年相当[2]。分离自呼吸道标本的菌株占首位，其次为皮肤软组织和尿液标本。所有分离菌株中，大肠埃希菌的分离率仍居首位，其次为克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和不动杆菌属。值得注意的是，不动杆菌属特别是鲍曼不动杆菌所占比例逐年升高，这与重症监护病房的标本送检率密切相关[2-3]。同样，包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌在内的苛养菌的分离率较前几年明显提高，也与临床的送检意识和实验室技术提高相关。不同标本类型的病原菌构成分析结果显示，不同标本类型分离的常见病原菌有所差异，可为临床经验治疗提供参考。值得注意的是，肠杆菌科细菌仍以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，两种细菌的ESBL阳性率分别为53.5%和36.5%，均低于2017年CHINET耐药监测水平（https∶ //www.chinets.com/）。主要的肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦和头孢哌酮-舒巴坦保持较高的敏感率，耐药率均在10%以下。本年度我院碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别占1.5%（15/1 009）和6.2%（31/497），碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌明显低于全国CHINET监测水平，主要来源于重症监护病房和儿科患者；前期研究显示我院碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌主要以产NDM-1为代表的金属酶为主[4-5]。该类耐药菌给临床抗感染治疗带来极大的困难，一旦病房中发现该类多重耐药菌后应严格执行感控措施[6]。

表6 链球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of Streptococcus spp. to antimicrobial agents（%）

不发酵糖革兰阴性杆菌仍以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主，铜绿假单胞菌对哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星和庆大霉素仍保持较高的敏感率，可作为临床首选药物，对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为29.8%和23.2%，稍高于2017年CHINET监测网的耐药率。鲍曼不动杆菌的耐药情况仍较严重，除对头孢哌酮-舒巴坦、替加环素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率在40%以下，对其他测试药物的耐药率均在50%以上。其中碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌占60%以上，主要集中于重症监护病房。可能与侵袭性操作、患者免疫力低下、广谱抗菌药物广泛应用及住院时间长等诸多因素有关[7]。嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI推荐的甲氧苄啶-磺胺甲唑和米诺环素呈高度敏感，敏感率均在95%以上。

革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌和肠球菌为主，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中MRSA和MRCNS的检出率分别为29.5%和74.6%，近年变化不大[3,8]。未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的葡萄球菌。肠球菌仍以屎肠球菌和粪肠球菌为主，值得注意的是2017年我院发现4株万古霉素耐药的屎肠球菌，肠球菌的耐药基因可通过质粒、转座子向其他细菌播散。虽然万古霉素对肠球菌具有较高的抗菌活性，但应注意的是，肠球菌引起的感染部位不同，抗生素使用也应有所不同，万古霉素的使用要谨慎合理，以防耐药菌株的产生和传播[9]。

苛养菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌为主，肺炎链球菌对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率均较高，不宜作为临床首选药物，对于肺炎链球菌感染的非脑膜炎患者，青霉素及头孢菌素类仍是临床首选药物。其他溶血链球菌对青霉素、头孢菌素及万古霉素均较敏感。流感嗜血杆菌主要来源于呼吸道标本，β内酰胺酶阳性率为56.9%，较2016年降低[3]，该菌除对甲氧苄啶-磺胺甲唑和氨苄西林耐药率较高外，对其他药物较敏感，特别是头孢噻肟、美罗培南和左氧氟沙星。卡他莫拉菌的β内酰胺酶阳性率为100%，并且儿童分离株对所有测试药物的耐药率高于成人分离株，未发现阿莫西林-克拉维酸耐药的菌株，可为临床用药提供参考。总之，2017年我院细菌耐药情况仍然严峻，特别是泛耐药鲍曼不动杆菌、碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌、万古霉素耐药的屎肠球菌应引起高度重视。为有效防控多重耐药菌感染的扩散，临床科室应高度重视手卫生规范和接触隔离措施的落实。医院应加强抗菌药物的监督管理，合理使用抗菌药物，同时加强医院感染的控制，防止医院内多重耐药菌株和泛耐药菌株的传播。