彩色多普勒超声下颈动脉内膜切除术对颈动脉狭窄患者近远期疗效的影响观察

(河南省直第三人民医院，河南 郑州 450000)

颈动脉内膜切除术(Carotid endarterectomy，CEA)是目前治疗颈动脉重度狭窄的最有效方法之一，该术可有效改善脑缺血状态，达到预防缺血性脑卒中发生的目的[1]。但是手术过程中夹闭颈动脉可使机体呈现低灌注状态以及形成的微栓子可造成脑高灌注综合征、短暂性脑缺血发作及颈动脉再次狭窄[2]。因此在彩色多普勒超声(CDFI)进行CEA，通过监测脑血流动力学改变、探查微栓子并及时清除成为预防术中及术后发生严重血管疾病的有效方法[3]。本研究对河南省直第三人民医院114例颈动脉狭窄患者进行回顾性分析，总结CDFI下CEA对颈动脉狭窄患者近远期疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河南省直第三人民医院2014年1月～2017年2月颈动脉狭窄的患者114例，病变血管129条，其中男65例，女49例；年龄43～79岁，平均(65.17±8.04)岁；既往病史中有高血压74例，高血脂44例，糖尿病36例，冠心病23例，短暂性脑出血12例，脑梗塞9例，吸烟史41例。

1.2 纳入标准

所有患者均经颈动脉数字减影血管造影(DSA)检查确诊为颈动脉狭窄，且狭窄程度>60%，符合2003年北美放射学会制定的颈动脉狭窄诊断标准及分级，其中将颈动脉狭窄分为<50%(正常或轻度)、50%～69%(中度)、70%～99%(重度)、100%(完全闭塞)；排除颈动脉狭窄部位过高或远端及分支有重度狭窄不适合进行CEA者；剔除随诊脱落患者。

1.3 检查方法

1.3.1 术前检查 术前采用飞利浦EPIQ7超声仪，配备5.0～9.0 MHz矩阵四维探头，患者取仰卧位，充分暴露颈部，将探头沿患者胸锁乳突肌，从颈总动脉起始处、颈总动脉分叉处到颈内动脉、颈外动脉依次进行纵横切面连续扫描，观察颈动脉管径、内-中膜厚度、斑块性质及大小及狭窄处、狭窄近端、狭窄远端的血流动力学参数，包括收缩期峰值最大血流速度(PSV)、舒张期末血流速度(EDV)、颈内动脉与颈总动脉收缩期峰值血流速度比值(PSVICA/PSVCCA)、阻力指数(RI)。

1.3.2 术中监测 患者麻醉后暴露剥离颈动脉，将超声探头采用无菌套包裹后置于目标血管表面，观察病变血管管径的斑块性质及大小等指标，清除斑块、缝合切口。开放颈动脉，再次使用CDFI检测颈脉动管径、血流动力学等指标，观察血管管腔斑块是否清除干净、是否存在闭塞、血栓、内膜活瓣，缝合皮肤，再次检测颈动脉管腔是否存在异常回声。

1.3.3 术后检查 CEA结束后6～8 h，术后1周再次检查颈动脉各指标，观察血管是否畅通、是否存在内膜活瓣、血栓及脑高灌注综合征发生。术后1个月、术后12个月进行随诊检查。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

114例患者中107例患者(15例患者进行双侧CEA手术)建立了良好的侧支循环，手术顺利，余7例颈动脉压迫试验显示代偿不完全，置入颈动脉转流管，行分流术治疗。术中4例患者形成血栓，CDFI探查低回声物质在血管中缓慢移动，周围血流信号少见，切开邻近颈动脉后见血凝块，清除后再次探查可见血流畅通。患者CEA前、术中及术后脑血流动力学参数对比。见表1。

表1 CEA前、术中及术后脑血流动力学参数对比

注：1)与术前比较，P<0.05

2.2 术后近远期结果

术后1个月内出现2例脑高灌注综合征，1例表现为头痛、呕吐，控制颅内压及血压后病情缓解，另一例进展为大面积脑梗死后抢救无效死亡；2例患者出现TIA，予以相关治疗措施后病情恢复正常。术后12个月随访显示1例患者出现脑梗死，抢救无效后死亡，2例TIA，经治疗后病情控制，4例颈动脉再次狭窄，其中狭窄程度在55%～75%之间，2例患者死于呼吸衰竭及多器官功能衰竭，进行相关检查考虑与本次手术无关。

3 讨论

影响颈动脉狭窄治疗效果最重要的因素是围手术期脑卒中的发生，国际标准认为有症状颈动脉狭窄及无症状颈动脉狭窄患者在围手术期脑卒中的发生率以及死亡率分别低于6%和3%以下才能达到预期治疗效果[4]。而相关统计显示CEA发生术后脑过度灌注综合征的概率为0.2%～18.9%[5]，因此控制该并发症的发生率对于提高颈动脉狭窄治疗效果十分关键。颈动脉重度狭窄患者脑血管适应低灌注状态，当手术过程中开放夹闭的颈动脉后，术侧脑血管流量可短时间内增高150%～300%，搏动指数增高，超出脑组织代偿能力，导致脑水肿、脑血管破裂出血甚至死亡。在手术过程中采用CDFI，在颈动脉开放时监测脑血流量，通过逐渐放松颈总动脉，及时进行降压治疗，可有效预防脑过度灌注综合征的发生，降低死亡率。另一方面，CEA引起脑卒中最主要原因是微栓子的形成，而手术过程中出现微栓子信号的概率高于90%，CDFI可敏感识别微栓子信号，在夹闭颈动脉、开放颈动脉过程中持续监测血流改变，辅助血管中微栓子的清除，有效降低卒中发生风险。

评价CEA远期疗效最关键的因素是狭窄复发率，而CEA并未改变患者动脉粥样硬化的状态，因此随着时间推移，患者血管可再次发生不同程度的狭窄，有研究认为CEA再狭窄率较高，术后1年可达10%[6]。但是CDFI下行CEA在可提高斑块及微栓子的清除率，同时在CDFI引导下进行完整的内膜剥脱，采用横向方式进行颈动脉缝合，可最大限度保证颈动脉窦的宽度，减少远期颈动脉狭窄的发生。

本研究结果显示，在CDFI下行CEA患者术后血流动力学逐渐恢复正常水平，术后1个月内脑过度灌注综合征发生概率为1.75%，TIA与脑梗死发生率为2.63%，死亡率为0.88%，明显低于国际标准规定的6%(有症状)和3%(无症状)；进行12个月随访，再狭窄发生率为3.54%。因此，在CDFI下行CEA可明显提高近期手术疗效，降低围手术期脑卒中发生风险和远期再狭窄发生率。本研究随诊时间仅限术后1年，为更好体现手术对颈动脉狭窄患者的远期疗效影响，仍需继续进行长期随诊、定期监测。