中央型非小细胞肺癌的外科治疗进展

李浩

【中图分类号】 R181.3+2 【文献标识码】 B【文章编号】 1672-3783（2019）03-03-297-01

据最新全球癌症统计数据报告显示，肺癌依旧是发病率和死亡率第一位的恶性肿瘤，其治疗方式是以手术为主的综合治疗。根据肺癌的病理组织学类型将肺癌分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类。非小细胞肺癌一般首选外科手术治疗，而小细胞肺癌多考虑行放、化疗等内科治疗。非小细胞肺癌按解剖学部位分为中央型肺癌和周围型肺癌两类，中央型肺癌发生于肺段或肺段以上的支气管，而周围型肺癌发生于肺段以下的支气管。中央型肺癌因解剖位置靠近肺门血管及气管，一般行外科治疗时比较棘手。本文对中央型非小细胞肺癌的外科治疗进展进行综述。

外科治疗：

支气管成形术

支气管成形术大致可分为支气管楔形成形术和袖状成形术两大类。一般情况下，对于原发肿瘤位于段、叶支气管交界处距叶支气管开口超过1.5cm的患者，叶支气管和段支气管分叉处的肺门区域怀疑有转移淋巴结致密黏连并浸润的患者，在支气管残端术中冰冻病理检查阴性的情况下均可行支气管楔形成形术，该术式不失为一种常规肺叶切除和支气管袖状切除吻合之间的可供选择的、相对安全的、实用的中间术式[1]，它既能达到手术根治的目的，又可保护支气管周围的血供和减小支气管缝合处的张力，简化了操作，便于基层医院和基层医生掌握，可最大限度的减少或预防术后支气管瘘和狭窄及肺部感染的发生。姚维深等报道[2]支气管袖状成形术肺部感染发生率为48.38%，张毅等报道[3]肺叶切除术后肺部感染率為26.53%（13/49）。如术前纤支镜检查肿瘤超出叶支气管开口的，或支气管残端术中冰冻病理检查阳性的情况，即行气管支气管袖状切除成形。初次施行该手术，气管侧切除长度不要超过2cm，左主支气管切除长度不要超过1.0cm，具有相当经验后，切除长度之和不要超过4.0cm，以避免吻合口张力过大影响愈合[4]。支气管切端必须保证无癌肿残留，根据术中快速冰冻切片，切端阳性者应增加切除长度直至切端阴性为止。切除长度达到极限仍无法达到阴性者，一般应放弃袖式切除改为全肺切除。为保证支气管切端血供，术中两端的剥离度最好不要超过切缘0.5cm，尽量使近切端有纵膈结缔组织包绕而远切端有肺实质支持。施行吻合时有意识地带缝一些附近软组织可保全血供，也能增加吻合口的密闭性和持线强度。

肺动脉成形术

此术式是肺癌手术术式中比较先进的技术，它包括肺动脉壁局部切除成形和肺动脉袖式切除。当肿瘤侵犯肺动脉周径<1/3时，可行肺动脉侧壁切除成形术;当肿瘤侵犯肺动脉周径> 1/3时，应行袖式切除术。肺动脉切除的长度争议较大，既往大多数文献报道[5-6]肺动脉可切除长度不能>3cm。近年来有较多文献报道[7-8]肺动脉切除的长度> 3cm;谭群友等报道[9]肺动脉切除的长度达6cm，即将下叶基底动脉在心包内与左肺动脉干起始部吻合，而无需血管间置。甚至有肺动脉切除长度为7.2cm 仍直接吻合成功的报道[7]，而且吻合口张力不大。限制肺动脉切除长度主要是担心吻合口张力过大，吻合口张力大可通过下肺韧带松懈、下肺静脉周围心包切开等措施来解决，也可采用自体血管移植（如奇静脉）重建肺动脉，自体心包做成管道重建肺动脉。

人造血管肺动脉重建术

在中央型肺癌患者行肺叶切除的过程中，当肿瘤累及肺动脉（pulmonaryatresi a，PA ） > 3 cm 或肺动脉吻合张力过大时，则全肺切除术似乎无法避免[10]。为能保留健康的肺叶，我们在手术中尝试用人造血管替代受肿瘤侵犯的肺动脉段，将人造血管上下端和肺动脉近远端分别吻合，以替代受肿瘤侵犯的部分肺动脉，这样既彻底地切除了肿瘤，又保全了健康的肺组织，患者术后恢复时间较一侧全肺切除术的患者明显缩短[11]。此手术不仅适合于因肺功能不全，不宜作全肺切除的高龄体弱患者，亦适合于凡是侵及肺动脉干上叶中心型及周围型肺癌的患者，若同时侵及上叶支气管及主支气管者，则在行人造血管肺动脉重建术的同时作支气管成形重建术，此手术保证了手术切除的彻底性，与全肺切除比较，减少了术后并发症，提高了术后患者的生活质量，是治疗侵及肺动脉干及上叶支气管或主支气管中心型肺癌的理想手术方法。

隆突切除气道重建术

隆突切除气道重建术是治疗累及主支气管近端、隆突嵴和气管下段侧壁中央型肺癌的手术方法。大多数情况下，左侧袖式全肺隆突切除由于主动脉弓的阻挡影响而造成术野显露较差，解剖困难，不容易操作。因此，左侧袖式全肺隆突切除术术中需要通过游离松解主动脉弓，于主动脉弓上完成吻合操作，吻合尚满意。右全肺切除隆突重建术适用于右肺中央型肺癌向上侵犯隆突及气管下段，右中间干支气管受侵的病例，常采用右后外侧切口，切除右全肺、隆突及或气管下段部分，气管支气管的切缘距瘤组织应大于1 cm，主气管与左侧主支气管行端端缝合，吻合口喷涂生物蛋白胶，术后无吻合口相关并发症的发生。一般来说，肺癌侵犯隆突已属晚期，经过隆突切除与重建术虽然病灶已得到临床完全性切除，术后仍需辅以放疗、化疗等综合治疗，方可明显提高患者远期生存率。

肺癌的扩大切除术

晚期中央型非小细胞肺癌在临床上占相当比例。对于晚期肺癌侵及包绕心包外血管干、心包外无法常规处理血管者或术中意外损伤肺血管、心包外无法处理者，可考虑行心包内扩大切除术，手术切开心包不仅安全，而且可达到切除彻底。但在行心包内扩大切除时应防止心脏疝的形成[12]。当中央型肺癌侵及心包或沿肺静脉干基底部与左心房汇合处，均可侵及左心房，此时多主张采用扩大左心房切除术，若此术式在体外循环下施行可获得较好的效果[13]。扩大左心房切除应在保证肿瘤能彻底切除的情况下进行，且注意不要超过左心房容积的1/3 ，否则会影响血流动力学。左侧中央型非小细胞肺癌易侵及主动脉弓或降主动脉，通常列为手术禁忌，手术多只能行姑息性切除，其术后生存率低，放疗可引起瘤处主动脉大出血。目前对一部分胸主动脉受侵的T4非小细胞肺癌患者，可以考虑切除受侵血管，并用人造血管重建。对左肺癌侵及周边组织，肿瘤与胸主动脉没有界限无法分离的病例，可在体外循环下行左全肺切除，部分左心房切除，降主动脉人造血管置换术。对合并降主动脉瘤的病人可先切除病肺，然后再行降主动脉置换手术[14]。

展望

国内多中心临床研究表明，中央型非小细胞肺癌的外科治疗的最普遍方法是支气管袖状成形肺叶切除或支气管肺動脉袖状成形肺叶切除术，对于T3-4N2M0中央型非小细胞肺癌，应当选择术前新辅助化疗加外科手术治疗的多学科综合治疗。通过术前新辅助化疗可以消灭对化疗敏感的癌细胞克隆，化疗后外科手术可以切除对化疗不敏感的耐药癌细胞克隆，从而提高非小细胞肺癌的完全切除率，改善长期生存率和患者预后。目前，新辅助化疗联合外科手术治疗部分中央型非小细胞肺癌已经成为临床共识。

我们相信，随着外科手术技术的提升、内科治疗方法的增多、分子生物学技术的迅猛发展，中央型非小细胞肺癌的治疗将会开创多学科综合治疗的新局面。

参考文献

[1]李海波，邓建华，任光国，肖波，方强等.支气管楔形成形术在肺癌根治术中的应用.中华肺部疾病杂志，2012，5（6）：24-26.

[2]姚维深，莫春生.肺叶切除支气管袖状成形术治疗肺癌围手术期的处理[J].河北医学，2009，15（8）：892-894.

[3]张毅，李元博，姚舒洋，等.70岁以上老年早期肺癌的手术方式及预后[J].中华胸心血管外科杂志，2011，27 （10 ）：601-603.

[4]王春生，主编.胸心外科手术彩色图解[J].江苏：江苏科学技术出版社，2013：79-80.

[5]林强，吉春宇，赵珩，等.同时支气 管肺动脉联合成形术治疗中央型肺癌.中国肺癌杂志，2006，16（5）：378-380.

[6]葛建军，胡旭，于在诚，等.肺叶切除术中的肺动脉成形术18例.中国胸心血管外科临床杂志，2003，10 （1）：65.

[7]Shrager JB，Lambright ES，McGrath CM，et al.Lobectomy with tangential pulmonary artery resection without regard to pulmonary function.Ann Thorac Surg， 2000，70（1）：234-239.

[8]Mehran RJ， Deslauriers J， Piraux M，et al.Survival related to nodal status after sleeve resection for lung cancer.J Thorac Cardiovasc Surg，1994，107 （2 ）：576-583.