腰椎脊柱推拿联合透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎患者的效果

李晓明 崔新洁 李增图

[摘要] 目的 分析腰椎脊柱推拿聯合透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎（KOA）患者的临床效果，及对血清S100A12、软骨寡聚基质蛋白（COMP）水平的影响。 方法 将2016年1月～2018年1月浙江中医药大学附属第三医院收治的100例KOA患者采用随机信封法分为观察组及对照组，各50例。对照组采用透明质酸钠治疗，观察组采用腰椎脊柱推拿联合透明质酸钠治疗。治疗后观察两组患者视觉模拟评分（VAS）、临床疗效、S100A12及COMP水平，并统计两组患者满意率。 结果 治疗后观察组总有效率显著高于对照组（P < 0.05）。治疗后两组VAS评分均较治疗前显著降低（P < 0.05），且观察组VAS评分显著低于对照组（P < 0.05）。治疗后两组血中S100A12及COMP水平均显著降低（P < 0.05），且观察组各指标水平显著低于对照组（P < 0.05）。观察组患者满意率显著高于对照组（P < 0.05）。 结论 采用腰椎脊柱推拿联合透明质酸钠治疗KOA患者可有效提高临床疗效和临床满意率，降低患者VAS评分和S100A12、COMP水平。

[关键词] 腰椎脊柱推拿;透明质酸钠;膝关节骨性关节炎;S100A12;软骨寡聚基质蛋白

[中图分类号] R245;R684.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（c）-0147-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of lumbar spine massage combined with Sodium Hyaluronate in the treatment of knee osteoarthritis （KOA） and its influence on serum S100A12 and cartilage oligomeric matrix protein （COMP） levels. Methods One hundred cases of KOA patients admitted to the Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University from January 2016 to January 2018 were divided into the observation group and the control group by random envelope method， with 50 cases in each group. The control group was treated with Sodium Hyaluronate， while the observation group was treated with lumbar spine massage combined with Sodium Hyaluronate. After treatment， the visual analogue scale （VAS）， clinical efficacy， S100A12 and COMP levels of the two groups were observed， and the satisfaction rates of the two groups were analyzed. Results After treatment， the total effective rate of observation group was significantly higher than that of control group （P < 0.05）. After treatment， the VAS scores of the two groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.05）， and the VAS score of the observation group was significantly lower than that of control group （P < 0.05）. After treatment， the levels of S100A12 and COMP in the blood of the two groups were decreased significantly （P < 0.05）， which of observation group were significantly lower than those of control group （P < 0.05）. The satisfaction rate of observation group was significantly higher than that of control group （P < 0.05）. Conclusion The combination of lumbar spine massage and Sodium Hyaluronate in the treatment of KOA patients can improve the clinical efficacy and clinical satisfaction rate， reduce the patients′ VAS scores， S100A12 and COMP levels.

[Key words] Lumbar spine massage; Sodium Hyaluronate; Knee osteoarthritis; S100A12; Cartilage oligomeric matrix protein

膝关节骨性关节炎（KOA）是临床中较为常见的好发于中老年人的增生性、慢性、退行性骨关节疾病，临床中其影像学上多表现为关节腔隙狭窄及骨关节边缘骨赘生物形成，导致患者出现中晚期活动受限及膝关节疼痛，若患者病情严重则可能导致患者出现膝关节外翻或内翻畸形，并可能导致患者行走困难，对患者的生活质量产生严重不良影响，并可能给患者造成极大的生活障碍和心理痛苦[1]。此外，随着我国人口老龄化日益严重，因而寻找到有效的治疗KOA患者的方法具有十分重要的意义[2]。有研究指出，KOA患者多为老年人，且高比例患者合并腰椎退行性改变症状[3]。腰椎脊柱推拿可调节脊柱力学失衡，改善腰椎间关节活动度和脊柱周围软组织血液循环，解除椎管机械压迫，提高痛阈值。透明质酸钠是重要的高分子多糖体生物材料，是软骨基质成分、关节滑液成分。有学者指出，采用外源性透明质酸钠对KOA患者治疗具有较为理想的临床效果，但腰椎脊柱推拿联合透明质酸钠治疗KOA患者的临床效果仍鲜有报道[4]。因此本研究以KOA患者为对象，分析腰椎脊柱推拿联合透明质酸钠治疗KOA患者的临床效果，及对患者血清S100A12、软骨寡聚基质蛋白（COMP）水平的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准  参与本研究所有患者均符合如下标准：①临床症状符合《中医病症诊断疗效标准》[5]中所规定的KOA诊断标准;②患者均为单侧病灶;③对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准  若患者符合如下任一标准则将其排出本研究：①存在重度骨质疏松症;②存在血管神经损伤或膝关节内外翻畸形;③存在影响其他关节功能的疾病;④伴有结核、肿瘤、急性膝关节、类风湿等骨折疾病;⑤妊娠或准备妊娠女性;⑥依从性较差，未完全配合本研究;⑦长期服用治疗KOA的药物;⑧主动申请退出本研究。

1.2 一般资料

经浙江中医药大学附属第三医院伦理委员会批准，将2016年1月～2018年1月收治的100例KOA患者采用随机信封法分为观察组及对照组，每组50例。对照组中男23例，女27例;年龄（52.84±5.84）岁;病程（4.87±3.58）年;西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分（597.28±101.83）分。观察组中男24例，女26例;年龄（53.01±6.12）岁;病程（4.92±3.41）年;WOMAC评分（599.01±98.92）分。两组患者性别、年龄、病程及WOMAC评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.3 方法

对照组患者采用透明质酸钠关节腔内注射法进行治疗，患者患侧伸直膝关节，取仰卧位，膝关节周围皮肤消毒3遍，后选择髌骨外侧关节间隙作为穿刺点，向內下后方45°进入关节腔间隙，注射无阻力、回抽无血后注射透明质酸钠注射液（博士伦福瑞达制药，20 mg/2 mL，批号：20151204），拔出针头后消毒棉签按压5 min，嘱咐患者保持干燥并避免感染。膝关节积液多患者先抽出积液后注射，并活动关节，轻揉髌骨，便于药物吸收、扩散，每周注射1次，共治疗4周。

观察组在对照组的基础上行腰椎脊柱推拿方案干预。腰部调整手法：依照患者病情适当调整手法，若存在椎体矢状位不稳或滑脱患者，则采用屈膝髋按压手法或垫着按压手法。存在侧隐窝狭窄者、小关节半脱位患者采用旋转类调整手法。若患者存在较大椎间盘突出，则选择改良类选择手法治疗。若患者存在多个节段病变，则调整患者病变节段，待回复后逐步调整其余各节段。若患者无上述病变则行脊柱推拿，双侧腰大肌均采用弹拨手法，每周3次，共治疗4周。此外，观察组患者同期采用膝部局部推拿，采用弹拨手法，主要弹拨腓肠肌及腘绳肌近端，后再在局部按揉法放松60 s。

1.4 观察指标及疗效判定标准

治疗前后采用视觉模拟评分（VAS）[6]对患者的疼痛情况进行调查，并在治疗结束3个月后对患者临床疗效进行评估，共分为治愈、显效、有效、无效四级。治愈：治疗后WOMAC骨关节炎量表评分[7]减少≥30%;显效：治疗后WOMAC骨关节炎量表评分减少<30%，但≥20%;有效：治疗后WOMAC骨关节炎量表评分减少<20%，但≥10%;无效：治疗后WOMAC骨关节炎量表评分减少<10%。遵循“有效、真实、严谨”原则对临床满意度进行调查，共包括非常满意、基本满意、一般及不满意四个标准，满意率=（非常满意+基本满意）/总例数×100%。治疗前后采集患者空腹静脉血，离心收集血清，并采用酶联免疫吸附法检测患者血清中S100A12、COMP水平。

1.5 统计学方法

使用SPSS 20.0数据统计软件包行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后视觉模拟评分比较

治疗前两组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后两组患者VAS评分均较治疗前显著降低（P < 0.05），且观察组患者VAS评分显著低于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后S100A12、COMP水平比较

治疗前两组患者S100A12、COMP水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后两组患者血中S100A12及COMP水平均较治疗前显著降低（P < 0.05），且观察组各指标水平显著低于对照组（P < 0.05）。

2.4 两组患者满意度调查结果比较

观察组患者满意率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

KOA是较为常见的以关节边缘骨质增生、关节软骨退变、周围软组织为主要特征的病理性退行性骨关节病[8]。一般情况下，随着人们年龄的增长及生活发生改变，KOA的临床发病率呈现明显的上升趋势，且其也逐渐成为临床中老年人致残的主要原因。传统中医学理论认为，KOA属于“鹤膝风”“骨痹”范畴，一般情况下该病与积劳成疾、年老体弱、房劳伤精、肝肾亏虚、跌打损伤、外感风寒、气血郁闭等因素密切相关[9]。传统中医理论认为，膝乃筋之府，诸筋皆属于节。本病实为肝肾亏虚，卫外不固，营血不足，日久风湿寒邪侵袭，痰瘀阻闭经络，筋骨失养[10]。

一般情況下，本病好发于老年人，且多合并腰椎退行性改变。有研究指出，约80%的KOA患者伴有明确腰椎器质性退行性改变[11]。有学者指出，腰椎器质性退行性改变与KOA并非简单同时发生，二者发生及发展过程密切相关[12]。由于膝关节屈曲畸形，常导致患者的腰椎前凸曲度增大，下腰段负重力量增加，是椎管狭窄及椎间盘退变的不良因素[13]。有研究指出，脊柱倾角与膝关节屈曲角度呈正相关，是导致KOA发生发展的重要因素[14]。动物实验结果显示，腰椎狭窄造模4周后，软骨网架架构出现破坏，膝关节软骨退变与腰椎管狭窄密切相关[15]。

透明质酸钠也称为玻璃酸钠，是软骨基质及关节滑液中的主要组成成分。一般情况下，关节腔内透明质酸钠起到润滑作用，保护并覆盖关节软骨，改善关节挛缩状态，减少病理性关节液，抑制软骨变性变化，增加滴滑功能[16]。一般情况下，KOA患者关节滑液中多伴有明显的透明质酸钠减少，导致其浓度降低。将外源性透明质酸钠注入KOA患者病变关节腔内可有效改善关节腔内滑液，提高关节液中玻璃质酸钠水平及润滑功能，保护关节软骨，有效改善关节活动度，并减轻患者疼痛感。有研究指出，采用外源性透明质酸干预后可与软骨细胞表面CD44受体结合，产生下游生物学效应，对体内软骨细胞起到附加作用[17]。此外，有研究指出，适当补充外源性玻璃酸钠可调节滑膜通透性，抑制局部炎性反应，改善并平衡滑膜的分泌及吸收功能，减少关节腔内积水，削弱周围肿胀，从而达到改善临床症状的目的[18]。

本研究结果显示，观察组患者治疗后VAS评分改善情况显著优于对照组，且患者临床疗效明显优于对照组。治疗后观察组患者血中S100A12及COMP水平改善程度显著优于对照组。分析认为，在采用透明质酸钠治疗的基础上联合使用腰椎脊柱推拿干预时可通过穴位按摩刺激神经末梢，降低患者体内血液黏度，减轻骨内高压，减弱静脉淤滞。S100A12是人体内重要的具有促炎作用的生物活性物质，其在炎性关节细胞外呈显著高表达状态，具有细胞毒和细胞募集作用。有研究指出，其可有效激活肥大细胞，调控中心粒细胞逐渐向炎性部位转移，并具有较强的趋化中性粒细胞作用[19]。此外，S100A12水平可作为反映炎症性疾病活动的生物标志物，在血液及关节液中均具有破坏软骨的作用。COMP是人体内重要的软骨代谢产物，属于凝血栓蛋白家族成员[20-21]。

综上所述，采用腰椎脊柱推拿联合透明质酸钠治疗KOA患者可有效提高临床效果，降低患者VAS评分、S100A12及COMP水平，且临床满意率显著改善。但本研究临床样本数较少，且为单中心研究，有待后续扩大临床样本数深入研究。

[参考文献]

[1]  Shahidi B，Hubbard JC，Gibbons MC，et al. Lumbar multifidus muscle degenerates in individuals with chronic degenerative lumbar spine pathology [J]. J Orthop Res，2017， 35（12）：2700.

[2]  邵玉霞，梅轶芳，张志毅.运动疗法在膝骨关节炎治疗中的研究进展[J].中华内科杂志，2017，56（2）：147-149.

[3]  Tiouririne M，Dixon AJ，Jr MF，et al. Imaging Performance of a Handheld Ultrasound System With Real-Time Computer-Aided Detection of Lumbar Spine Anatomy：A Feasibility Study [J]. Invest Radiol，2017，52（8）：447-455.

[4]  袁学峰，任珩，刘雅静，等.补肾中药联合透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎疗效及对超敏C反应蛋白和炎症细胞因子的影响[J].现代中西医结合杂志，2018，27（7）：775-778.

[5]  国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994.

[6]  Bousquet PJ，Combescure C，Klossek JM，et al. Change in visual analog scale score in a pragmatic randomized cluster trial of allergic rhinitis [J]. Allergy Clin Immunol，2009， 123（6）：1349-1354.

[7]  戎露江，夏永法，钱涛，等.富含血小板血浆联合骨髓间充质干细胞治疗骨性关节炎的WOMAC评分分析[J].浙江创伤外科，2017，22（2）：294-295.

[8]  Lv H，Chen W，Yuwen P，et al. Multivariate analysis of factors related to radiographic knee osteoarthritis based on the comparison between football players and matched nonsportsmen [J]. Int Orthop，2018，42（4）：1-9.

[9]  Kaloria N，Bihani P，Bhatia P，et al. A Comparison of Regional Versus General Anesthesia for Lumbar Spine Surgery：An Untouched Aspect of the Meta-Analysis [J]. J Neurosurg Anesthesiol，2018，30（2）：191.

[10]  韩大鹏，成小燕，欧阳桂林.髌骨软化症中西医治疗进展[J].长春中医药大学学报，2017，33（3）：487-489.

[11]  张建光，陈路，蔚芃，等.膝骨关节炎严重程度与脊柱-骨盆矢状面平衡的相关性[J].四川医学，2017，38（5）：517-520.

[12]  孙振新，杨矛，朱玲玲，等.中医药治疗膝骨关节炎研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2017，19（1）：111-114.

[13]  Leslie WD，Shevroja E，Johansson H，et al. Risk-equivalent T-score adjustment for using lumbar spine trabecular bone score（TBS）：the Manitoba BMD registry [J]. Osteoporosis Int，2018，29（6）：1-8.

[14]  Hansen BB，Hansen P，Christensen AF，et al. Reliability of standing weight-bearing（0.25T）MR imaging findings and positional changes in the lumbar spine [J]. Skeletal Radiol，2018，47（1）：25-35.

[15]  Weston EB，Khan SN，Marras WS. Wheelchair pushing and turning：lumbar spine and shoulder loads and recommended limits [J]. Ergonomics，2017，60（12）：1-36.

[16]  粟迎春，雷小俊.关节腔内注射透明质酸钠联合塞来昔布治疗早中期膝关节骨关节炎的疗效分析[J].中华关节外科杂志：电子版，2017，11（2）：89-93.

[17]  Choi YH，Kwon SW，Moon JH，et al. Lateral Lumbar Interbody Fusion andin SituScrew Fixation for Rostral Adjacent Segment Stenosis of the Lumbar Spine [J]. J Korean Neurosurg Soc，2017，60（6）：755-762.

[18]  刘一秀，阿良，刘哲.关节腔清理术联合透明质酸钠关节腔内注射治疗早中期膝骨关节炎的疗效分析[J].中国医科大学学报，2017，46（2）：179-181.

[19]  李勇超.循环肿瘤细胞通过诱导系统性炎症及调控中性粒细胞的功能促进播散肿瘤细胞转移克隆的形成[D].武汉：华中科技大学，2017.

[20]  黄杰华，康明，张彦，等.膝关节骨关节炎镜下清理术后联合应用得宝松、利多卡因及玻璃酸钠的疗效分析[J].中国医药科学，2017，7（14）：15-17，48.

[21]  Boyadjian H，Idowu O，Mosenthal W，et al. Comparing Bleeding vs Clotting Complications after Lumbar Spine Surgery [J]. Spine J，2017，17（10）：S100.

（收稿日期：2018-08-09  本文編辑：张瑜杰）