手术治疗巴塞罗那B期肝细胞癌患者的生存状况

张大伟

肝细胞癌(HCC)是一种常见的消化道恶性肿瘤，位居死亡原因的第3位，肝癌切除术是早期HCC治疗的首选方案，术后有较高的生存率[1]。巴塞罗那临床肝癌分期(BCLC)能够对HCC 患者的肿瘤特征、全身状况以及肝功能进行综合评估，是临床应用重要的肝癌分期系统之一[2]。对于BCLC B期以后的HCC患者则推荐肝动脉化疗栓塞(TACE)等治疗方法[3]。本研究对行肝切除术治疗的BCLC B期肝癌患者的预后影响因素进行分析，旨在为BCLC B期肝癌患者选择治疗方案和预后评估提供依据。

资料和方法

一、基本资料

选择于我院2012年3月至2015年3月收治的126例进行手术根治治疗的BCLC B期HCC患者。纳入标准：所有患者均经过临床病理诊断为BCLC B期HCC；无肝内外转移；所有患者均具有完整的病例资料；未发现其他器官患恶性肿瘤。排除标准：排除非BCLC B期HCC患者；排除有严重系统性疾病患者；排除精神异常患者。患者男女比例为82/44，年龄介于36岁至80岁之间，患者平均年龄为(54.2±14.4)岁。

二、手术方法

所有患者均以丙泊酚全麻状态下进行手术，均在静脉-吸入联合麻醉下进行，采用右上腹反“L”形切口，对肝脏周围及腹腔内进行检测，首先分离肝脏上的韧带和结缔组织。切断、结扎肝圆韧带，沿前腹壁剪断镰状韧带。后、向下推开肝脏，切断冠状韧带，结扎、切断左三角韧带。切开肝十二指肠韧带和切断肝胃韧带。对于肿瘤位于肝脏深处的患者，术中再次采用超声机再次评价是否合并肝静脉和门静脉瘤栓、肿瘤大小、位置，如果不同于术前 B 超，则以术中B超为准。根据肿瘤所在位置，采用常温下入肝血流阻断法阻断门静脉和肝动脉的入肝血流。根据肝脏解剖、肿瘤位置及术中B超所见选择手术治疗方式，包括局部肝切除(包括楔形切除、肿瘤剜出术和梭形切除等)和规则性肝切除(肝叶、肝段切除等)。切肝过程使用Cusa(超声吸引刀)、彭氏解剖器、超声刀、氩气刀、双极电凝等，肝断面采用结扎、电凝、缝扎法止血，术后放置两根硅管进行腹腔引流。

三、常规指标分析

所有患者进行定期随访。出院后6个月内，随访每3个月1次，6～60个月，每半年进行随访。随访终点事件为患者死亡，随访截止2018年3月31日。随访期间重点对患者的血常规各项指标、肝脏功能性指标、有无癌细胞扩散和转移进行记录和对比，同时统计患者手术后的存活时间及死亡的具体原因。

四、统计学分析

结 果

一、患者术后存活率影响因素的单因素分析

所有接受手术治疗的126例患者中，术后1年的存活率为82.5%，术后3年的存活率为52.4%，术后5年的存活率也达到了41.3%。患者年龄、病灶的最大直径、肿瘤个数、患者合并糖尿病、AFP、AST级ALT与总生存期有关，P<0.05。

二、患者术后存活率影响因素的多因素回归分析

通过多因素回归分析，病灶最大直径、肿瘤个数、AFP、AST及ALT是影响BCLC B期患者手术后存活率的独立危险因素(P<0.05)，见表1。

表1 126例BCLC B期患者预后影响因素的多因素COX分析

三、亚组分析

根据上述危险因素将所有患者分为低危组(≤1个危险因素，n=46)和高危组(≥2个危险因素，n=80)，低危组术后1年的存活率为87.0%，术后3年的存活率为73.9%，术后5年的存活率为65.2%，患者的中位生存期为 34(16～58)个月。高危组术后1年的存活率为80.0%，术后3年的存活率为40.0，术后5年的存活率为27.5%，患者的中位生存期为 22(2～46)个月。低危组存活率高于高危组患者，P<0.05，见图1。

图1 BLBC B期肝癌患者不同亚组的总体生存率比较

讨 论

HCC是一种常见的癌症死亡原因，尽管通过肝移植手术、TACE等治疗有一定效果，但由于很多患者伴有肝硬化，多出现肝功能障碍、复发、转移等，所以预后很差[4]。目前，BCLC分期在我国已得到广泛应用，绝大部分BCLC B期患者肿瘤数目较多，肿瘤直径较大，且肝功能储备不足，BLBC B期HCC患者推荐的标准治疗方案为TACE，但临床上约有30%的患者采用肝切除术治疗，且这一比例正在逐渐上升[5]。

单因素分析结果显示，患者年龄、病灶的最大直径、肿瘤数目、患者合并糖尿病、AFP、AST及ALT与总生存期有关。即年龄越大的患者，肿瘤最大直径越大，肿瘤数目越多，患者合并糖尿病，肝功能指标异常时，BCLC B期HCC患者手术治疗后的存活率也就越低。Yin等[6-7]研究表明，年龄与BCLC B期患者手术后的存活率无相关性，与本研究结果一致。AFP是HCC常用的诊断指标和术后复发监测指标，检测的敏感度和特异性较高，AFP>400 μg/L被证实是HCC患者术后复发或转移的影响因素之一，ALT、AST升高表明肝细胞受损越重，肝功能指标的异常也是肝癌手术治疗后患者存活率较低的重要因素[8]。

肿瘤最大直径、肿瘤数目、AFP、AST及ALT是影响BCLC B期患者手术后存活率的危险因素，根据以上5个因素，将126例患者分为低危组和高危组，低危组术后存活率高于高危组。因此，术前检测、检查肿瘤最大径、肿瘤数目、AFP、AST及ALT等指标对于评估BCLC B期患者预后具有重要价值。虽然最近 HCC 治疗和诊断方面有了很大的进步，但各种治疗的疗效和生存率不够满意， 因为患者本身、肿瘤本质、治疗方法以及其他重要器官的严重疾病等对疗效和生存率的影响因素仍存在[9]。这些危险因素一般包括患者一般情况(年龄、性别、经济情况等)、肿瘤本质(大小、部位、大血管侵犯情况、门静脉癌栓肝内外转移、坏死程度、肿瘤供血情况等)、医源性因素(单纯某一种治疗、联合治疗以及综合性治疗、术前准备及术后处理、辅助治疗、并发症的治疗等)、器官功能(白蛋白水平、转氨酶水平、胆红素水平、凝血功能、肾功能、白细胞、红细胞及血小板水平等)、发病原因(肝炎、酒精性肝炎、其他类型的肝炎、肝炎病毒活跃程度、抗原抗体表达程度等)、合并症(糖尿病、高血压、严重肺炎、门静脉高压症、脾功能亢进症、其他良恶性肿瘤)、并发症(腹水、黄疸、肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征等)。临床医师应该根据上述危险因素对患者进行早期判断，并制定个性化治疗方案。