血液相关标志物在社区获得性肺炎病程中的表达及意义

洪香周，赵大海

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是临床常见的呼吸系统感染性疾病，严重威胁人类健康及生命。据不完全统计，我国CAP发病率大约为0.2%～1.2%,每年因感染CAP死亡的人数约12.5万，占CAP患者总数的5%[1]。临床经验表明，CAP患者病情的早期准确判断、敏感药物合理选择及疗效评估对患者的预后具有重要意义。但当前CAP患者病原学检查和影像学表现有其局限性，错误评估可导致严重后果，甚至加速患者死亡。此外，细菌耐药和二重感染也增加了抗生素的选择难度。近年来，研究者发现血液中的部分标志物与CAP的严重程度相关，且灵敏度高，易于临床操作[2]。本研究拟通过检测CAP患者的血液指标，分析其与CAP严重程度的关联，进一步明确CAP患者血液相关标志物的临床意义，提高临床医生对CAP患者病情严重程度判断的准确性。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年2月—2018年1月庐江县中医院收治的76例CAP患者作为研究对象，其中男45例，女31例，年龄18～83岁，平均（60.04±19.82）岁。纳入标准：①符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）》[1]中CAP的诊断标准；②患者和家属知情同意。排除标准：①伴有AIDS、恶性肿瘤患者；②长期使用免疫抑制剂者；③依从性差，不能配合的患者。本研究得到医院伦理委员会批准。依据CURB-65评分将患者分为高危组（3～5分）8例；中危组（2分）56例；低危组（0～1分）12例。3组患者性别、年龄相比，差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 3组患者一般资料Table 1 General data of patients in 3 groups

1.2 方法 分别于入院24 h内及治疗后5 d抽取患者外周静脉血，3000 r/min离心10 min，分离血清。取血清标本应用超敏免疫比浊法检测超敏C反应蛋白（hyper-sensitive C-reactive protein,hs-CRP）水平，电化学发光法检测降钙素原（procalcitonin, PCT）水平，试剂盒均购自南京建成生物有限公司；红细胞体积分布宽度（red blood cell distribution width, RDW）以及中性粒细胞淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）采用血细胞分析仪检测，所用仪器为MC-6500型血细胞分析仪，购自深圳市美思康电子有限公司。比较3组患者上述指标在这2个时间点的表达水平差异。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料呈正态分布，以±s表示，组内比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验；多组间比较采用方差分析；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者不同时间点血液相关标志物水平比较 比较入院24 h及入院治疗后5 d，3组患者血液标志物hs-CRP、PCT、RDW和NLR水平，高危组＞中危组＞低危组，差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。中危组、低危组入院治疗5 d时上述各项血液指标的表达水平均低于入院24 h内水平，特别是低危组达到或接近正常水平；但高危组入院24 h及入院治疗后5 d hs-CPR、NLR表达水平均持续上升，差异均具有统计学意义（P均＜0.05），PCT、RDW表达水平有所上升，但差异均无统计学意义（P均＞0.05），详见表2～5。

表2 3组患者hs-CRP变化（±s，mg/L）Table 2 Changes of hs-CRP in 3 groups(±s, mg/L)

表2 3组患者hs-CRP变化（±s，mg/L）Table 2 Changes of hs-CRP in 3 groups(±s, mg/L)

注：a.与低危组比较P＜0.05；b.与中危组比较P＜0.05

组别 入院24 h 治疗后5 d t值 P值低危组 2.32±0.44 0.46±0.02 14.629 0.000中危组 6.45±1.36a 4.52±1.03a 8.466 0.000高危组 8.82±2.10ab 14.29±3.22ab -4.024 0.001 F值 64.290 264.842 P值 0.000 0.000

表3 3组患者PCT变化（±s，ng/L）Table 3 Changes of PCT in 3 groups(±s, ng/L)

表3 3组患者PCT变化（±s，ng/L）Table 3 Changes of PCT in 3 groups(±s, ng/L)

注：a.与低危组比较P＜0.05；b.与中危组比较P＜0.05

组别 入院24 h 治疗后5 d t值 P值低危组 2.57±0.12 0.39±0.01 62.714 0.000中危组 4.73±1.34a 2.33±0.92a 11.049 0.000高危组 14.16±3.46ab 16.79±3.71ab -1.466 0.165 F值 146.852 410.094 P值 0.000 0.000

表4 3组患者RDW变化（±s，%）Table 4 Changes of RDW in 3 groups(±s, %)

表4 3组患者RDW变化（±s，%）Table 4 Changes of RDW in 3 groups(±s, %)

注：a.与低危组比较P＜0.05；b.与中危组比较P＜0.05

组别 入院24 h 治疗后5 d t值 P值低危组 14.33±3.51 11.45±2.08 2.446 0.023中危组 16.28±3.10a 14.10±2.53a 4.077 0.000高危组 16.28±3.46ab 18.73±3.81ab -1.346 0.120 F值 1.886 18.603 P值 0.161 0.000

表5 3组患者NLR变化（±s）Table 5 Changes of NLR in 3 groups(±s)

表5 3组患者NLR变化（±s）Table 5 Changes of NLR in 3 groups(±s)

注：a.与低危组比较P＜0.05；b.与中危组比较P＜0.05

组别 入院24 h 治疗后5 d t值 P值低危组 1.89±0.06 0.68±0.03 62.484 0.000中危组 4.52±1.22a 2.34±1.04a 10.176 0.000高危组 7.38±1.84ab 9.51±2.10ab -2.158 0.049 F值 50.967 172.023 P值 0.000 0.000

2.2 hs-CRP、PCT、RDW和NLR与CURB-65评分相关性 高危组CURB-65评分3～5分，中危组CURB-65评分2分，低危组CURB-65评分0～1分。经相关性分析显示，hs-CRP、PCT、RDW和NLR与CURB-65评分均呈正相关，相关系数r分别为0.75、0.34、0.66、0.78（P均＜0.05）。

3 讨 论

CAP是呼吸内科常见疾病之一，严重威胁人类健康。此病可由多种病原体感染所致，但病原学检查的阳性率低，且总体经济费用高，限制了临床应用。目前主要采用抗生素治疗，但致病菌耐药性的出现常导致治疗效果不佳，增大治疗难度。如何在治疗初期准确评价初始经验性治疗效果，以便及时调整药物种类，是改善患者预后的关键一环，同时也可有效减少抗生素的滥用以及细菌耐药的发生，缩短住院时间，减少治疗费用。研究发现，血液中相关生物标志物的表达水平与病原体感染有关，且其操作简单，成本相对较低，可用来判断感染及其严重程度[3-4]。本研究在此基础上探讨了hs-CRP、PCT、RDW和NLR水平与CAP感染严重程度的关系，及其在治疗转归过程中的变化，以期获得前期资料。

CRP在健康人血中表达水平极低，hs-CRP法可检测出炎症轻微患者体内CRP水平的变化，具有灵敏度高的特点。研究发现，CRP在CAP患者体内有较高表达，其表达水平与肺炎严重程度有关[5]。在本研究中也得到证实，随着CURB-65评分的增高，CRP的表达水平急剧增高，差异具有统计学意义。有文献报道，在治疗过程中根据CRP水平的变化对调整用药具有参考价值，如CRP水平明显下降则表明治疗有效，CRP水平急剧升高则表明病情加重，须要调整治疗方案[6]。在本研究中也有类似发现，低危组和中危组治疗5 d后CRP的表达水平均有明显下降，高危组则有明显升高，差异均具有统计学意义，表明中、低危组患者病情已得到改善，高危组病情还未得到有效控制，此变化在住院时间和费用上有所体现。但其他的慢性损伤或炎症反应也可引起CRP水平不同程度的升高，因此，不能将CRP水平作为独立的评判指标。

PCT在健康人体内表达水平较低，但在炎症等因素的作用下可明显升高，且与感染的严重程度呈正比，因此被广泛用于危重患者死亡风险的识别及评估[7-9]。此外，测定不同时间点PCT水平可用来监测CAP病情进展以及评估抗菌治疗效果，指导抗生素的使用[10]。由此可见PCT在临床具有很大的应用前景。在本研究选取的2个检测时间点上，低危组和中危组入院治疗5 d后的表达水平均有明显下降，差异均具有统计学意义，高危组则有升高趋势，差异无统计学意义，表明中、低危组患者病情已得到改善，高危组病情还未得到有效控制。Christ-Crain等[11]通过临床试验表明，动态监测CAP患者PCT水平可以缩短抗生素使用时间，进一步证实了本研究结果。

RDW值和NLR是血液检测的常见指标。研究发现，CAP患者体内RDW值与CURB-65评分呈正相关，且住院期间RDW值呈动态变化的患者其临床症状较RDW值稳定者严重，且预后更差[12]。本研究发现高危组无变化，低危组和中危组在治疗后呈下降趋势，结果表明RDW值更宜作为低、中度CAP患者的观察指标。但贫血对RDW的影响较大，因此要排除贫血以及一些慢性病的影响。NLR比白细胞计数更能准确反映CAP的严重程度，比值越高，预后越差。有文献报道，NLR值在预测患者病死率、指导调整治疗方案等方面具有重要作用。本研究也发现NLR的此类作用，提示病情越重，数值越高[13]。

综上所述，hs-CRP、PCT、RDW和NLR水平的变化与CAP的严重程度密切相关，在CAP严重性分类及调整用药方面具有指导作用，值得临床应用推广。但本研究观察时间较短，对高危组患者未进行后续的随访，且纳入研究对象较少，代表性较差。在后续的研究中，我们将继续增加研究对象及随访时间，对结果进一步研究确证。