近切加远部隧道浮线法治疗低位复杂性肛瘘疗效观察

穆 云，陈 勇，崔 欢

（四川省兴文县中医医院肛肠科，四川 兴文 644400）

肛瘘指肛管直肠与肛门周围皮肤之间的异常通道，一般认为是肛门周围脓肿切除或破溃后的后遗症，是肛肠科常见病之一。低位复杂性肛瘘指内口在齿线处，管道在外括约肌深层以下，有支管和空腔，外口和管道两个或两个以上的肛瘘。我科用近切加远部隧道浮线法治疗低位复杂性肛瘘取得较好疗效，报道如下。

1 临床资料

共62例，均为2014年3月至2016年1月我科就诊的低位复杂性肛瘘患者，随机分成两组。治疗组32例，男28例、女4例，年龄20～61岁、平均42.1岁，病程0.5～10年。对照组30例，男25例、女5例，年龄19～49岁、平均41.2岁，病程0.6～9.5年。两组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合«中医各科病证诊断疗效标准»［1］中低位复杂性肛瘘的其诊断标准；②年龄18～65岁；③既往无肛门手术史，亦无肛门形态与功能明显异常；④无心血管、内分泌、肝、肾以及造血系统等严重疾病；⑤术前各项检查无明显异常；⑥患者知情同意；⑦医院伦理委员会通过。

2 治疗方法

两组手术前均行常规准备，术前2h用1000mL生理盐水灌肠2次，均采用腰俞穴麻醉。

治疗组：麻醉成功后，患者取侧卧位，常规消毒铺巾。观察外口的位置和形态，估计瘘管的走向与深浅，探查内口的位置。可用亚甲蓝溶液和过氧化氢溶液配成1∶2的混合液注入试验加以确定，再用手指引导，探针探查，将球头探针自主瘘管外口探入，在左手食指引导下，经管道内口引出，切开主管道，适当修剪两侧皮肤，创面修剪成“V”字型以利于引流。视支管数目多少，支管外口如有隆起赘皮即予以切除，支管管道予以搔刮内壁肉芽及切除坏死组织。对较硬的管壁，予以力度较大“隧道式”剔除，但要注意刻意保留皮桥，使之与主管形成对口引流，挂橡皮胶圈1根作浮线以引流。根据肉芽生长情况，5～7天予以拆除。

对照组：准备及探查瘘管和内口方法同上，采用传统完全切开术，即视支管数目多少，完全切开支管管道，切除坏死组织，使之与主管形成对口引流。

术后当天控制大便，以防敷料脱落，创面出血。次日起用复方苦参汤1000mL温水坐浴，日2次；生理盐水冲洗伤口创面，复方紫草油纱条换药，日2次，直至创面完全愈合。

3 观察指标

观察创面愈合时间，瘢痕面积，近期治愈率，术后随访2年观察复发率。

用SPSS17.0软件进行数据分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》［1］。痊愈：瘘管内外口完全闭合，症状消失，肛门功能良好。未愈：瘘管内口或外口未愈合，管道仍然有分泌物溢出。

5 治疗结果

两组均获得近期治愈，无复发。两组创面愈合指标比较见表1。

表1 两组创面愈合指标比较 （ ±s）

表1 两组创面愈合指标比较 （ ±s）

注：与对照组比较，ΔP＜0.05。

?

6 讨 论

理想的肛瘘切除方式需满足S N A P原则，感染（sepsis）、营养（nutrition）、解剖（anatomy）、方法（procedure）、即消除病灶，切开或切除管腔，选择合适的方法，按照解剖间隙进行手术，保护肛门括约肌，术后保证营养支持。实际上临床较多见的却是由于患者、家属以及社会评价等因素过度追求“一次性治愈率”，医者则是首先尽量“完全切除”肛瘘病灶，往往保护肛门功能被放到次要位置。出现重视手术过程，轻视手术后管理的现象。造成往往肛肠手术切口过大，且术后管理不善，肉芽生长缓慢，伤口卷曲或翻转，伤口生长不规则，术后遗留较多的瘢痕，瘢痕面积过大，则导致肛门长期紧绷不适或肛门坠胀，影响肛周上皮肌电传导以及自制功能，易导致肛门缺损，产生肛门漏液、漏气、粪染现象，严重影响患者生产生活质量。

肛瘘形成的原因目前学界公认的是隐窝腺（cryptoglandular）感染学说，以及中央间隙（central space）感染学说［2］。低位复杂性肛瘘是肛肠专科经常面临的专科疾病。现今在基层广泛开展的传统的完全切开术具有切开彻底，瘘管暴露充分，引流通畅，一次性治愈率高等优点，但其由于创面较大，因而换药时间过长，术后瘢痕面积往往较大，有瘢痕挛缩、肛门变形［3］等缺点，故而考虑用近切加远部隧道浮线法治疗。本研究证实，完全能在保证一次性治愈率的基础上，大大减少瘢痕的形成，更好地保护了肛门的自制功能，更符合“微创化”、“个体化”的发展趋势。

浮线法即松弛挂线，不紧线，不切开皮瓣，刻意保留管道之间的部分肛门括约肌及皮瓣。原来多使用于难治性肛瘘如克罗恩氏病合并肛瘘者，或已行较大手术，肛门括约肌已被严重破坏者，年老患者伴重要脏器功能不全者。将其移用于低位复杂性肛瘘，使之发挥“引流”、“标记”、“保护”以及刺激其肉芽生长的作用，肛门部瘢痕产生更少，最大限度地保护了肛门括约肌的完整性、弹性及柔软性，保持了肛周肌肉力学均衡，有效避免了肛门移位。临床研究结果显示，在创口愈合时间，术后瘢痕面积，近切加远部隧道浮线法治疗低位复杂性肛瘘明显优于传统完全切开法。

关于低位复杂性肛瘘手术复发的原因，提出以下几个方面希望学者重视。①手术者需要熟悉肛门直肠局部解剖结构，小心谨慎选择手术切口。如术者对肛管直肠局部解剖不熟悉，对盆底各组肌肉以及神经、血管、淋巴系统生理，病理，功能等了解不足，特别是对各组肛门括约肌的功能了解不足，肛管直肠间隙感染与肛瘘形成的病理变化与它们与正常生理的相互关系亦了解不足，手术时往往措手不及。或亦未深入考虑一些肛瘘手术的基本原则［4］，未读懂每1例肛瘘感染的先后、始末、走向、途径，形成“三维”甚至“四维”的立体解剖结构视角，不能根据臀部内缘肌肉的厚薄等具体因素充分考虑，谨慎选择手术切口，手术时或毛毛躁躁，易犯“经验主义”的毛病，自然不能在手术时做到胸有成竹，有的放矢。②手术时需仔细探查支管数目，深浅，长短，软硬度，重视内口的处理。如手术中未能探查到支管，或术时粗枝大叶造成支管壁残留，或内口处理不当，致术后引流不畅，或有异物如线结，食物残渣，布类纤维等残留，均易致手术失败。相对较软的支管，轻轻搔刮即可；较硬的管道，则需予以力度较大“隧道式”剔除。现今先进的影像学检查如瘘管碘油照影，腔内超声，肛门内镜超声，螺旋CT三维重建，磁共振成像等，均可临床用于判断内口及支管情况，以免遗漏。③需要注意患者有无过敏体质，消化道结核，糖尿病等，治疗时要充分考虑。④换药时的注意要点。纱条应松松地填塞到位，既促进引流，又促进肉芽生长。如填塞不到位，易形成皮桥愈合，假道，甚至创口创面反复感染。只要注意以上几点，就可以大大减少肛瘘特别是低位复杂性肛瘘的复发率。