临床路径管理与医疗质量控制和绩效考核相结合的成效分析

肖莉 刘金萍 李建荣 张冬霞 吴沂杰

554300铜仁市人民医院，贵州 铜仁

临床路径是通过对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序以达到规范医疗行为、降低医疗成本、提高医疗质量的目的。到目前为止，国家卫计委已发布临床路径病种有1 212个。但在实施过程中，各家医院因自身条件的差异均存在不同的困难，如病种差异、医院信息化建设条件差异、地方经济差异等，致使临床路径的实施初期情况多不容乐观。因此，需要医院根据本院情况结合国家的指导意见探索出一条符合实情的临床路径管理机制。同样我院的临床路径工作开展4年多来，也是经历了不断地探索和修改实施方案，才取得了今天较为满意的结果。现就我院的经验总结如下。

分析原因，突破瓶颈

为落实新医改要求，我院于2014年第一批临床路径推行了15个专业20个病种的试点工作，由于临床医生对临床路径的概念及实施的意义不理解，认为实施临床路径增加了医师工作负担，致使临床路径的工作实施困难、进展缓慢。为此，我院运用鱼骨图，从人、机、料、法、环分析阻碍我院临床路径开展的原因。

人：包括临床科室的科主任、路径管理员及其他医师和医疗质量管理人员、路径管理委员会成员。临床科室大部分医师对临床路径工作实施的依从性不高，原因是科主任对实施临床路径管理认识不足，积极性不高；大部分高年资医师对临床路径的可行性和可持续性持怀疑态度；住院医师认为临床路径的工作在重复进行，占用了大量时间，对临床路径的开展持抵触情绪；医疗质量管理人员缺乏临床路径管理经验，无法及时解答临床医师遇到的问题，无法对其提供相应的帮助，对临床路径发展趋势不清晰[1]。

机：初期临床路径的实施方法采用的是纸版表单形式，操作不方便，与医师的医嘱系统无对接。

料：临床路径的每一份表单的产生需要起草、科室讨论、临床路径指导评价小组审核后方能使用，实施后根据变异情况反复修表单改，过程较为复杂。日常操作还需增加每日生成评估和记录变异原因等。

法：国家卫生计生委发布的临床路径是通用版，医院使用时需结合本院实际情况进行制定。本院收治患者合并症较多，病情较重，需从实际出发来制定、实施和管理临床路径，制定出一套符合本院的方法。如果仅限于简单病种实施路径，则临床路径病种数太少，覆盖面窄。而且作为新医改的一项重要举措，临床路径的顺利开展不仅需要国家相关配套制度的加强，还需要医院内部如绩效考核制度、医疗质量管理制度等各项制度的配合等[2-4]。

环：国家层面只选择了一部分医院作为试点医院，我省也是在首批公立医院改革试点医院开展临床路径工作，我院也选择了相对简单的病种在部分科室进行试点，主动开展临床路径积极性不高。根据分析结果，我院临床路径难以推广的主要原因是临床路径管理信息系统比较滞后，医师对操作系统不熟悉；临床医务人员与管理人员对临床路径的认识不足；与临床路径实施相配套的管理制度不完善。

理顺思路，突破瓶颈

逐步完善信息系统，为临床路径制定、实施和管理提供有力支持[5]：在临床路径运行中暴露出信息系统一系列的问题，经医疗管理人员、科室路径管理员与信息科人员共同讨论，逐步完善了临床路径模板，信息系统提醒医师按照临床路径实施要求进行良好的记录，管理人员可随时对数据进行查询，使医务人员的工作负荷获得大幅减轻。

提高医务人员对临床路径的认识水平：通过临床路径管理委员会、全院医师大会、临床路径管理人员培训会等多种会议形式进行培训、学习。院长作为临床路径管理的第一责任人，高度重视临床路径工作，在每次中层干部会议上要重点强调。强调临床路径是基于循证医学的标准化诊疗流程，可以规范医师的诊疗行为，达到合理检查、合理用药、缩短平均住院日目的。从而提高医疗质量、降低医疗成本、保证患者安全、提高医院运行效率和效益等，而不是借助临床路径去制约医生。

建立并完善医院管理制度，为临床路径顺利开展保驾护航：医疗质量管理科制订了临床路径绩效考核方案及考核标准，根据各科室专业特点及前十位收治病种结合国家卫计委发布的1 212个临床路径病种，对各临床科室下达临床路径质量管理指标。医院制定了《临床路径质量考核标准》《临床路径绩效考核方案》，方案充分体现科主任责任管理，突出奖惩。

表1 不同年份临床路径工作各指标对比

临床路径文本的制定

由科室临床路径实施小组讨论，路径管理员根据讨论意见制定临床路径模板，提交医疗质量管理科，经临床路径指导评价小组审核后实施。制定、审核模板要结合医改控制医疗费用不合理增长及单病种付费要求进行[6]。以实现实施临床路径的意义。

执行、监督、质量控制，应用PDCA持续改进

医疗质量管理科每月根据考核标准实施考核，不断查找存在的问题，反馈考核结果、追踪整改落实，严格绩效考核。

实施效果

临床路径开展的病种数由2014年的15个专业20个病种上升到2018年的28个专业390个病种；按照临床路径管理的出院患者占出院病例的比例由2014年度的3.03%上升到2018年5月的63.22%，临床路径管理的各项指标逐月提高，实施质量不断改进，取得了较好的效果，见表1。

讨 论

临床路径已在全国范围内开展6年多，在本院开展4年多，但医务人员对其的认识仍存在不足，存在一定的抵触。前3年临床路径开展未与绩效考核相结合，质量管理不规范，导致临床路径实施成效不明显。2017年6月实施绩效考核，加强质量管理后，成效明显。我院运用PDCA质量管理工具，组织医务人员对临床路径实施过程中存在问题进行分析，建立临床路径管理实施方案并对其相关配套制度进行完善，加强信息系统建设，提高了临床医师的工作效率，不再抵触临床路径。同时通过信息系统加强了对临床路径管理工作的监控，对相关数据的统计进行分析，便于管理部门持续改进，使临床路径真正成为全面质量管理抓手。