Ⅲ级狂犬病暴露免疫效果观察

王丽云 刘琼 李喆(通讯作者)

430015武汉市江汉区新华街社区卫生服务中心

狂犬病是一种动物源性传染病，是由于嗜神经性狂犬病毒所引起的，感染后一旦出现临床症状，死亡率几乎为100%，无任何救治措施。其与另外两种疾病——鼠疫和艾滋病，一起作为最严重威胁人类生命的疾病，目前发现狂犬病发病最早出现在伤后4 d，而典型狂犬病的死亡几乎均出现在发病10 d。受多因素影响，狂犬病病例在多年来每年均有报告[1]，其中也包括免疫失败者。为找到对狂犬病防范治疗经济有效的方法，2017年11月中心门诊部收治Ⅲ级狂犬病暴露者124例，采用3种不同免疫程序，观察不良反应，进行免疫效果评估，寻找比较理想的免疫程序。

资料与方法

2017年11月收治Ⅲ度狂犬病暴露者124例。纳入标准：①无狂犬病疫苗接种史、无慢性病史、无疫苗接种禁忌证；②15～60岁；③接种疫苗期应严格遵医嘱：忌剧烈活动和体力劳动，酒和浓茶均不应饮用，不食用辛辣的食品；④在近6个月内未使用免疫抑制剂。⑤严格按接种程序进行疫苗接种，接种后同意采血监测免疫效果。

方法：①患者分组：收治Ⅲ级狂犬病暴露者124例，根据接受的不同免疫程序分组：接受狂犬病疫苗7针+狂犬病免疫球蛋白(HRIG)程序42例作第1组；第2组接受狂犬病免疫球蛋白程序+接受狂犬病疫苗5针，43例；第3组单独采用狂犬病疫苗程序5针，39例。对接种疫苗72 h不良反应发生情况进行观察记录，检测狂犬病毒IgG抗体，采用间接ELISA法。为达到双盲的目的，检测人员、疫苗接种反应的调查者、接种人员等对分组情况均不知晓。②研究疫苗选择：选用冻干人用狂犬病疫苗(Vero细胞)，0.5 mL/瓶，冻干，每1次用剂量0.5 mL。③狂犬病免疫球蛋白选择与接种：选用人用狂犬病人免疫球蛋白，液体，200 U/瓶，2 mL/瓶。注射剂量20 IU/kg，对受伤部位进行及时彻底冲洗，随后作局部皮下浸润注射，尽可能多采用狂犬病免疫球蛋白做上述注射，剩余的狂犬病免疫球蛋白可在远离疫苗部位的肌肉群进行注射；注射部位可选用暴露部位同侧大腿外侧肌群、背部斜方肌等。④对不良反应进行观察：观察暴露者在接种疫苗后72 h不良反应发生率，全身反应包括全身瘙痒、皮疹、发热(腋下体温≥37.5℃)、头晕、恶心、荨麻疹、寒战、呕吐等；局部反应包括局部出现疼痛、红斑、硬结、肿胀、淋巴结大。⑤免疫效果的监测：于疫苗接种14 d、45 d，采取受检者静脉血2.0 mL，对血清及时分离，对狂犬病毒IgG抗体进行检测，采用的是间接酶联免疫吸附试验(ELISA)法，血清抗体阴性时样品OD值＜阴性对照OD值；而血清抗体阳性则是样品OD值≥阴性对照OD者。

表1 3组疫苗接种14 d、45 d狂犬病毒抗体产生情况比较(n)

表2 3组不同免疫程序不良反应观察情况比较

统计学处理：采用SPSS13.0软件包进行统计，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者年龄、性别的分布：3组间性别和年龄构成比差异无统计学意义，有可比性(P＞0.05)。

定性检验分析阳转率：1、2组间14 d阳转率差异无统计学意义(χ2=0.17，P＞0.05)，说明按照20 IU/kg体重剂量的HRIG对疫苗的主动免疫不会起到明显的抑制作用。3组间4 d阳转率差异有统计学意义(χ2=6.35，P＜0.05)，第3组单独注射狂犬病疫苗阳转率较低，第1、2组阳转率高。第1、2组45 d血清抗体阳转率达100%，第3组是92.31%，差异有统计学意义(χ2=6.70，P＜0.05)；第3组45 d没产生抗体或者抗体滴度不足者加强1～2针后，全部转阴，狂犬疫苗、HRIG联合用药人群全程接种后抗体阳性率也比单纯注射狂犬病疫苗的人群高，见表1。

不良反应的比较：3组间全身反应发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。第1组和第2组局部不良反应差异有统计学意义(χ2=5.31，P＜0.05)。提高了免疫的抗原量，第3组不良反应发生率也明显高于前两组(χ2=5.98，P＜0.05)，见表2。

讨 论

本研究表明第1、2组间疫苗接种14 d阳转率差异无统计学意义(χ2=0.17，P＞0.05)，也表明HRIG对疫苗的主动免疫不会起到明显的抑制作用。这说明针对疫苗的主动免疫，就算HRIG用量达30～40 IU/kg体重时也无法起到明显的抑制作用[2，3]。阳转率在疫苗接种14 d时3组间差异有统计学意义(χ2=6.35，P＜0.05)，单独注射疫苗组较低。可见联合用狂犬疫苗和人狂犬免疫球蛋白可更早在体内产生抗狂犬病病毒抗体。第1、2组45 d血清抗体阳转率100%高于第3组的92.31%，组间差异有统计学意义，而全程接种后狂犬病毒中和抗体阳性率狂犬疫苗、人狂犬免疫球蛋白联合用药人群仍高于单纯注射狂犬病疫苗的人群。14 d和45 d阳转率第1、2组比较差异无统计学意义，但第1组蛋白+7支疫苗，首次、第2次提高了抗原量，有一些缺点，包括接种针数多、不经济等。第3组患者尽管抗体滴度不足或无抗体产生，加强1～2针后全部转阳，但对潜伏期短的狂犬病暴露风险很大。第2组疫苗产生抗体迅速，并且有较高的产生率、经济、简便，值得推广。

从不良反应发生率来看，局部不良反应发生率狂犬病免疫球蛋白+狂犬病疫苗和单独疫苗比较，差异有统计学意义(χ2=5.98，P＜0.05)。显示单独5支狂犬病疫苗不良反应发生率较高，而加用人狂犬病免疫球蛋白注射后则无不良反应。还有研究表明，狂犬病免疫球蛋白对伤口愈合和结痂有促进作用，不管是全身反应还是局部反应，狂犬疫苗、人狂犬免疫球蛋白联合用药人群均优于单独使用狂犬病疫苗人群。局部不良反应3组间差异有统计学意义(χ2=5.31，P＜0.05)，全身不良反应差异则无统计学意义(χ2=0.68；P＞0.05)。狂犬病免疫球蛋白+7支狂犬病疫苗使免疫的抗原量提高，不良反应发生率较高，从安全方面考虑，狂犬病免疫球蛋白+5支狂犬病疫苗程序优于单独5支狂犬病疫苗程序和狂犬病免疫球蛋白+7支狂犬病疫苗。

综上，控制和消灭狂犬病，政府要多部门联合制定针对性的预防控制措施[4]。①医疗卫生机构严格执行《狂犬病暴露预防处置工作规范》；②加强动物管理，对宠物进行注册登记、拴养；进行捕杀，从源头上阻止狂犬病发生[5]；③普及狂犬病防治知识，对狂犬病防治知识宣传教育要加强。Ⅲ级狂犬病暴露建议狂免+5剂狂苗预防[5]。从安全方面和免疫效果考虑，狂犬病免疫球蛋白+5剂狂犬病疫苗预防Ⅲ级狂犬病暴露不仅可以迅速产生抗体产生，而且抗体效率高，还有简便、经济和安全的特点，对短潜伏期的狂犬病是十分有利的。