经甲旁切口入路与经甲床切口入路治疗甲下血管球瘤的疗效分析

2019-04-02夏利锋张亚斌李会晓郝宁裴少琨王增辉李敏杰王增涛

实用手外科杂志 2019年1期

夏利锋，张亚斌，李会晓，郝宁，裴少琨，王增辉，李敏杰，王增涛

（1.陕西省第四人民医院手足外科，陕西西安710043；2.山东大学附属省立医院手足外科，山东济南250021）

血管球瘤（Glomus Tumor）是一种少见的软组织肿瘤，常生长于手部，手指甲下最为常见，可分单发性血管球瘤和多发性血管球瘤。血管球瘤症状包括疼痛、触痛、冷敏感。指部损害多见于女性，发生于其他部位者男性多见。手术切除是治疗血管球瘤唯一有效的方法[1.2]。本文将我院手足外科于2010年4月-2017年12月收治的26例手指甲下血管球瘤患者随机分为两组，并对两组手术的平均时间、术后渗液、术后甲床不贴附、甲嵴、术后愈合时间及患者重返工作岗位时间行临床观察比较和统计学分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，其中男2例，女24例；年龄25～70岁，平均46.2 岁。病程最短3个月，最长6年，平均20.4个月。指别：拇指6例，示指8例，中指4例，环指7例，小指1例；左侧12 指，右侧14 指。病变部位：肿瘤位于甲床近1/3 的17例，肿瘤位于甲床中远2/3 的9例；肿瘤直径为2～7 mm。随机分为两组：A 组11例，经甲旁切口入路行血管球瘤切除术，B 组15例，经甲床切口入路行血管球瘤切除术。

1.2 手术方法

完善术前基本检查：血常规及凝血四项检测，多普勒超声、患指正侧位X 线片。大头针压痛试验阳性者即可标记定位肿瘤确切位置。向患者介绍各式手术方法及术后并发症，签署手术知情同意书。选择臂丛神经阻滞麻醉，上臂上气囊止血带，少数病例可选择指根部神经阻滞麻醉，并于指根处使用橡皮条环扎止血。术前常规备皮，消毒铺巾，上止血带。术后将瘤体送病理检查，常规术后不用抗生素，必要时口服镇痛药，隔日伤口换药对症处理，直至创面愈合。

⑴经甲旁切口入路行血管球瘤切除术（A 组）：依据术前标记定位的肿瘤位置，无菌记号笔设计甲旁入路切口。采用上臂上气囊止血带，少数病例可选1%盐酸利多卡因10 mL 行指根部神经阻滞麻醉[3]，并于指根处使用橡皮条环扎止血。从甲旁皱襞旁开2 mm 处至甲根做“L”形切口，深达指骨表面，用小号手外骨膜起子圆头将切口侧整个甲板连同甲床于指骨表面掀起，以减少对甲床表面及周围软组织破坏，显露血管球瘤瘤体，多数瘤体向指骨表面凸起，较容易找到，有时因长时间对骨面的压力，1/3 的病例在指骨上可形成凹陷样压迹。一般情况下瘤体与甲床、骨面之间的连接比较疏松，手术可在10 倍手术显微镜下操作，用手外无创钳或显微器械可将肿瘤与周围组织剥离，可见瘤体位于甲床深层或骨膜表面，多呈淡黄色的圆形或椭圆形球体，直径为2～7 mm，有较完整的包膜，质地较软，与周围组织分界清楚。将瘤体及包膜一并切除，术中操作应轻柔，以免将包膜弄破而不能完整取出肿物，松止血带，彻底止血，冲洗创面，恢复甲床，用5/0 美容线间断缝合切口，并用手术刀于患指指甲钻孔引流，防止甲下积血感染，切口无菌敷料包扎，术后肿瘤组织送病理检查。术后第1 天常规换药，直至创面换药愈合（图1-6）。

图1 术前肿瘤位置标记

图2 侧方手术切口标记

图3 术中切口

图4 术中切取瘤体

图5 术后缝合切口

图6 术后13个月随访

⑵经甲床切口入路行血管球瘤切除术（B 组）：臂丛神经阻滞麻醉满意后，上臂气压止血带下（35 kPa）手术。少数病例行指根部神经阻滞麻醉并于指根处使用橡皮条环扎止血。术前对肿瘤部位进行准确标记，拔除部分或全部指甲，可见紫红色肿物区域，为减少对周围甲周组织损害，以肿物为中心，使用尖刀纵行切开甲床3～8 mm，切口不易过深，防止切入肿瘤组织中，血管球瘤与甲床之间界限清楚，牵拉甲床，可见位于甲下呈圆形、包膜完整、粉红色或紫红色、边缘清晰的小肿瘤。手术可在放大10 倍手术显微镜下用手外无创钳或显微器械将肿瘤与周围组织剥离，瘤体底部常达指骨骨膜表面，冲洗伤口，用5/0 可吸收缝线原位缝合甲床。将拔除的甲板覆盖于甲床表面，用3/0 缝线原位缝合固定或覆盖凡士林纱布。切口无菌敷料包扎，术后肿瘤组织送病理检查。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理，计量资料采用单因素方差分析或两独立样本t检验，以均数±标准差（±s）表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。对两组手术平均时间、术后渗液、术后甲床不贴附、甲嵴、术后愈合时间及患者重返工作岗位时间进行临床观察比较。

2 结果

26例获得随访，随访时间6～80个月，平均14个月。对切除的肿瘤组织全部进行病理学检查，获得确诊。术后症状完全消失，手指功能正常，术后肿瘤均未复发。

两组手术平均时间对比：经甲床切口入路行血管球瘤切除术（B 组）手术时间要短于经甲旁切口入路行血管球瘤切除术（A 组）。两组术后渗液、术后甲床不贴附、甲嵴、术后愈合时间及患者重返工作岗位时间比较：A 组优于B 组（表1）。

对两组病例手术平均时间、术后愈合时间及患者重返工作岗位时间进行t检验，结果显示：⑴手术平均时间比较：P＜0.05，差异有统计学意义，即经甲床切口入路行血管球瘤切除术的手术时间较短。⑵术后愈合时间及患者重返工作岗位时间比较：P＜0.05，差异有统计学意义，A 组术后切口愈合时间及重返工作岗位时间较短，优于B 组。

3 讨论

1920年Masson 最早从组织病理学方面准确地阐明该疾病的病理特征，并首先将其命名为血管球瘤[4]。其多发于30～50 岁，女性多见，血管球瘤可发生于关节、躯干、上下肢，甲下是最好发的部位[5]。典型的症状为患指阵发性剧烈疼痛、难以忍受的局部压痛及对冷刺激过敏性诱发疼痛，也被称为手指甲下血管球瘤三联征[6]。在病理上，血管球瘤在肉眼下呈粉红或蓝紫色，形状呈圆形或椭圆形，类似一颗米粒，质软，边界清楚，通常瘤体直径小于10 mm[7]。查体多可见甲下点状紫色改变，Love 试验（+），有的病例因长期压迫可有指骨骨质凹状改变，X 线检查可有助诊断。高频超声可见瘤体内部呈低回声表现，血流信号丰富，可见动静脉血流频谱[8]。

3.1 两种术式的临床疗效

血管球瘤最为有效的治疗方法仍是手术切除，手指甲下血管球瘤切除术的手术入路主要有两大类：⑴经甲床切口入路采用全指甲拔除、半指甲切除、局部指甲切除以及指甲活页开窗后，切开甲床，暴露肿瘤[9]。该入路适用于甲下任何位置的血管球瘤，瘤体暴露充分。经甲床入路术后遗留指甲的畸形为该术式的不足。但半指甲切除、局部指甲切除及指甲活页开窗，有时难以充分暴露瘤体，易导致肿瘤切除不彻底[10]。而且我们在临床实践中发现，经甲床切口入路行血管球瘤切除术手术时间要短于经甲旁切口入路行血管球瘤切除术，原因为切除部分甲板或拔除整个甲板，切开甲床，充分暴露肿瘤瘤体，手术视野开阔，操作空间充分，可缩短手术时间。本组15例中4例术后因甲床出血渗出，需凡士林纱布或无菌纱布包扎换药，经5～10 d 换药后痊愈，但甲床表面均有不同程度的损伤。⑵经甲旁切口入路主要包括Keyser-Littler 入路、侧方骨膜下入路、改良甲周入路等，这些术式不仅适用于当瘤体位于甲下边缘区域，也适用于当瘤体位于甲下中央或靠近甲基质时，只需略延长手术切口，即可充分暴露并切除肿瘤。对甲床损伤较小，有利于术后指甲的美观[4]。本组中1例术后甲下及皮缘少量渗液，换药后痊愈，本组术后无甲床不贴附，1例术后出现甲嵴畸形，此种手术方法对甲床表面的损伤较轻。本文研究结果表明，经甲旁切口入路相比经甲床切口入路行血管球瘤切除术有明显的优势，如手术并发症少、术后恢复时间短等方面。

表1 两组病例术后结果比较（±s）

组别 n手术平均时间（min）术后渗液（n，%）术后甲床不贴附（n，%）术后甲嵴（n，%）切口愈合时间（d）重返工作岗位时间（d）A 组1133±11.51（9.09）0（0）1（9.09）14±2.011±3.5 B 组 1527±8.54（26.6）2（13.3）4（26.6）20±6.521±7.5 P 值 —0.009——0.0010.000

3.2 两种术式临床疗效分析

⑴甲床位于甲板之下，由表皮生发层和真皮组成，后者与指骨背侧的骨膜相连续，分非生发基质、生发基质两部分。不育基质远端与甲下皮连续，近端与生发基质对接，具有粘附并向远侧运输甲板之功能。不育基质有微弱生育能力，甲板底面由其而来[11]。所以经甲床切口入路术后常因甲床表面的生发层细胞破坏而导致术后甲床不贴附及甲嵴畸形。⑵使用尖刀或眼科剪钻孔引流，指甲上留有足够大的引流孔，以保证充分的引流，如果引流孔太小，易堵塞，致甲下血肿、甲床不贴附及甲嵴畸形。⑶血管球瘤切除术后，甲床需要指甲的保护，可以为术后甲床提供良好的塑形，而经甲旁切口入路不但对甲床损伤较小，而且保留了指甲。⑷非生发基质在指甲的甲床面产生一薄层细胞，使指甲紧贴在甲床上，非生发基质内如果形成了瘢痕，则不能产生这些细胞，会引起指甲松动、翘起，它的治疗需要行瘢痕切除、断层甲床移植术。⑸甲床下方的指骨不平整或甲床上的瘢痕会造成指甲上嵴的形成，由于甲床决定指甲的生长，甲床下的不平整会引起甲床的不平整，甲嵴常引起外观畸形及手指的不适感。⑹经甲旁切口入路手术保留了指甲，患者更易接受，手术切口愈合时间较经甲床切口入路的手术略短，而且指甲对甲床及指端的保护，使患者能更早地回归生活、工作。