单纯第4 掌骨干闭合性骨折的特点及治疗

周坚龙，李跃红，张浩，孙郁文，魏珂

（宁波市第九医院手足创伤外科，浙江宁波315030）

掌骨骨折是手部常见的创伤性疾病，多为直接暴力所致。临床中发现单纯第4 掌骨干闭合性骨折，其部位特殊，骨折类型特殊，多为间接外力所致，且外力强度不大，容易漏诊。本文对2014年4月-2017年4月，在我科住院手术治疗的43例单纯第4 掌骨干闭合性骨折的受伤原因进行统计学分析，骨折均行切开复位、微型不锈钢板及螺钉内固定治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组43例，均为单纯第4 掌骨干闭合性骨折，男28例，女15例；年龄17～58 岁，平均34.7 岁。受伤原因：直接暴力撞击伤3例；手套被旋转机器挂住手掌被骤然旋转9例；手握电动工具（包括电钻、电动扳手），上肢及腕部卸力，手掌被骤然扭转11例；电动工具反转致手掌骤然扭转4例；气动扳手及风炮机扭伤手掌9例；摔倒致手掌尺侧着地，手掌骤然扭转7例。就诊时间：0～40 d，平均8 d。骨折类型：AO 分型均为A1 型，横行骨折3例（图1），斜行骨折8例（图2），螺旋形骨折32例（图3，4）。骨折均有明显短缩移位，合并环指旋转畸形3例。43例骨折均使用Stryker 微型钢板及螺钉固定。

图1 单纯第4掌骨横行骨折

图2 单纯第4掌骨斜行骨折

图3 单纯第4掌骨螺旋形骨折

图4 冠状位螺旋形骨折易漏诊

图5 切开复位内固定

图6 术后伸指功能良好

图7 术后屈指功能良好

图8 骨折愈合，拆除内固定

1.2 手术方法

患者取仰卧位，上肢外展位。在臂丛神经阻滞麻醉、气压止血带下手术。于第4 掌骨背侧行“S”形切口。术中见：掌骨干横行骨折3例，水平面斜行及螺旋形骨折16例，矢状位斜行及螺旋形骨折24例，骨折累及第4 掌骨基底部30例。对矢状位斜行及螺旋形骨折，骨折复位后予1 枚或2 枚拉力螺钉固定，再用钢板中和固定；横行、水平面斜行或螺旋形骨折则直接行钢板螺钉固定；累及掌骨基底部者，予以T 型钢板、4～6 枚螺钉固定；未累及基底部者予以直行钢板、4～6 枚螺钉固定。皮片引流，石膏托手内在肌松弛位固定。

1.3 术后处理

术后24 h 拔出引流片，开始在医师指导下行指间关节功能训练，防止肌腱粘连。术后3～5 d 手部肿胀消退，疼痛明显减轻后去除石膏托，开始手部功能康复训练。2 周拆除缝线，术后4 周、6 周复查X 线片，了解骨折愈合情况。术后6个月拆除内固定。

2 结果

本组骨折机制主要为手掌轴向中低强度扭转、间接外力所致（93%），且多为顺时针方向扭转外力（91%）。患者伤口均Ⅰ期愈合，除2例失访外，所有骨折均达骨性愈合。术后随访6～15个月，骨折平均愈合时间4.3 周，均无绞指畸形，无掌骨头塌陷，2例出现伸肌腱粘连及掌指关节僵硬。患手运动功能按TAM 评定标准评定，优36例，良3例，优良率为91%（图5-8）。

3 讨论

3.1 受伤机制

既往文献报道第4 掌骨骨折多为掌骨头骨折、第4 掌骨基底部骨折伴脱位，且多合并第5 掌骨头或基底部骨折，单纯第4 掌骨头或基底部骨折较为少见。第4 掌骨头骨折多为直接暴力所致，如拳击硬物等。基底部骨折多由高能量间接暴力作用于掌骨基底部所致，多发生于年轻人，如拳击手[1]。临床中我们发现随着机器加工业的发展及手握式电动、气动工具的普及，单纯第4 掌骨干部骨折时有发生。本组43例均为间接外力所致，未曾接诊由于直接暴力挤压或撞击所致的单纯第4 掌骨干部骨折。其受伤原因均为手掌在轴位方向骤然旋转，或骤然停止，如电钻打到钢筋上。且多数外力不大，伤后肿胀及疼痛不明显，有些患者当时未在意，未及时就诊，有些在基层医院就诊，部分患者未行X 线检查，部分患者即便作X 线检查，由于投照体位等原因也未能做出正确诊断。

从解剖学角度来看，第4 掌骨干部在手部5个掌骨中是最细的，第5 掌骨次之，且腕掌关节为微动关节，第5 腕掌关节有较大的活动度。我们认为，轴向旋转外力作用于手掌部时，第5 掌骨较第4 掌骨粗，且第5 腕掌关节活动度较大，可以缓冲旋转外力，第4 掌骨细且第4 腕掌关节为微动关节，不能缓冲旋转外力，易导致骨折。

3.2 骨折特点

单纯第4 掌骨骨折均为螺旋形或斜行骨折，属于不稳定型骨折，明显短缩移位，本组有3例合并旋转畸形。横向分离移位不明显，有的基层医生觉得分离移位不明显，予以石膏固定，由于骨折不稳定，骨折难以愈合，且掌指关节屈曲，骨折断端纵向加压，短缩移位更明显，导致环指屈伸不充分，影响生活及工作。

3.3 手术治疗

本组均行切开复位内固定术，恢复掌骨长度，纠正旋转畸形。内固定材料均选择钢板螺钉内固定，钢板螺钉内固定应用微型不锈钢板治疗手部骨折可以缩短术后外固定时间，缩短骨折愈合时间，使患者提早重返工作岗位[2]，优于克氏针等内固定材料[3]。如果骨折在矢状位呈螺旋或斜行骨折，骨折复位后予1～2 枚拉力螺钉固定，使骨折端加压，利于骨折愈合，再中和钢板固定，利于早期功能康复训练；如果骨折在冠状位呈螺旋或斜行骨折，直接钢板螺钉固定，先加压固定骨折中部，再固定两端[4]。

综上所述，单纯第4 掌骨闭合性骨折有其自身的特点，患者自己容易忽视，基层医院易漏诊。骨折为轴位旋转外力所致，其解剖学及生物力学还需进一步研究。治疗上，切开复位钢板螺钉固定疗效满意。