自体真皮结合指(趾)甲床组织片修复甲床缺损78例分析

郭树青, 万立东, 李玉强, 信金柱

手外科

自体真皮结合指(趾)甲床组织片修复甲床缺损78例分析

郭树青, 万立东, 李玉强, 信金柱

目的 探讨利用自体真皮结合伤指剩余甲床组织片移植治疗甲床缺损的方法及疗效。方法 对78例88指甲床缺损40%～90%，且均有骨外露的患者，利用自体真皮结合伤指的剩余甲床或切取自身足趾甲床结合移植于甲床缺损处，打包加压包扎，术后2周拆线,观察治疗效果。结果 本组共78例88指，术后自体真皮结合甲床组织片移植均Ⅰ期成活，2例部分坏死，经换药后愈合。新生甲板经3～4个月，覆盖修复甲床。随访6～12个月，88指中甲床恢复达优良86指(占97.7%)，差2指(占2.2%)。 结论 采用自体真皮结合甲床组织片移植修复甲床缺损，方法简单，取材方便，无甲分离及指甲质脆等问题，效果理想，易于推广应用。

甲床缺损； 自体真皮结合指(趾)甲床组织片； 移植

甲床缺损在手外伤中较为常见，传统的方法是采用废弃的指甲床游离移植或采用自体足趾甲床游离移植，均取得了较好的疗效。但临床上往往无废弃指可以利用，而取自体过多足趾甲床移植又会对供区造成一定的损害。目前，采用自体真皮修复甲床缺损，易出现甲分离或趾甲质脆现象[1]。为此，自2013年3月至2014年4月，我们对78例88指甲床缺损的患者行Ⅰ期自体真皮结合甲床组织片移植术，术后甲板生长以及外观接近正常，无甲分离或质脆现象发生，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共78例患者(88指)。男性60例，女性18例；年龄18～48岁。其中，拇指12指，示指33指，中指22指，环指12指，小指9指。88指均为外伤所致甲床部分缺损，面积为40%～90%；缺损原因：刀割伤28指，压砸伤40指，冲压伤20指。就诊时间10～30 min。急诊当天，均行Ⅰ期自体真皮结合甲床组织片移植术。

2 手术方法

2.1 麻醉 采用臂丛神经阻滞麻醉。上气压止血带，局部行清创术，用双氧水洗必泰盐水反复清洗创面。

2.2 操作步骤 根据缺损面积的大小切取部分前臂内或同指指背去表皮的真皮组织[1]，切取时要避免损伤皮肤的生发层。对超过70%的大面积缺损，选择切取自体趾甲修复；对小面积缺损，利用残存的甲床组织修复。用手术刀削切刃厚甲床组织片为1.0 mm×1.0 mm×0.5 mm的微粒，再将外露的指骨用0.1的克氏针钻孔，放松止血带，有鲜血流出后行植皮术；皮肤真皮以7-0线缝合，将甲根侧与残存甲床用10-0线对接缝合1、2针；然后将甲床组织片用显微镊移植到皮肤真皮生发层上，间距2.0～5.0 mm，覆盖油纱布,其边缘与周围组织作间断缝合，并留置长线，打包加压包扎。术后应用抗生素3～5 d；7～10 d拆除纱布包，每隔3 d换药1次;换药时，用替代甲板回植覆盖，以保护好成活的甲床[2]。新生甲板平均2周长出，3～4个月覆盖整个甲床。术后6～12个月随访,观察有无纵嵴、嵌甲、裂甲及甲分离现象。2.3 疗效评定 根据吕桂欣等[3]的方法，对指甲损伤修复进行疗效评定：⑴外形(与健侧对比)是否光滑平整，有无纵嵴、嵌甲、裂甲等；⑵甲上皮有无粘连和切迹；⑶甲体附着力；⑷有无过敏、疼痛症状。评价标准：优，上述4条均达到要求；良，基本达到要求或1～2条次要内容未达到要求；差，未达到要求。

3 结果

本组患者共78例88指。术后自体真皮结合甲床组织片移植均Ⅰ期成活，其中2例部分坏死，经换药后愈合。随访6～12个月，88指中达优良为86指(占97.7%；图1～4)，差为2指(占2.2%)。残余甲床与结合组织片衔接处痕迹不明显，指甲无纵嵴、嵌甲、裂甲及甲分离现象；取足趾甲表层处无并发症发生，效果满意。

4 讨论

指甲的真皮为甲床，是指甲生长的附着点，指甲依靠甲床提供必要的营养，具有支撑指尖及协助捏持等功能。传统的方法是采用指骨钻孔瘢痕愈合，因其愈合时间长，可致指甲生长不良而影响美观；甲床行游离移植或断层移植术[4]，虽然成活率高，但取材困难，对供区会造成一定的损害，而且需在放大镜或显微镜下用刀切取[5]和小针细线缝合，不利于在基层医院推广应用。张春林和黄远清等[6-7]应用微粒甲床组织片移植16例和应用微粒甲床组织自体扩增技术修复甲床缺损18例，获得了良好的效果。但也有学者报道[8]，该法甲床移植的成活率仅为50%；带蒂断层甲床移植术[9]虽然能够切取正常甲床瓣覆盖缺损区，但是损伤正常甲床较多。甲床扩大术[10]是将皱襞下的甲床裸露，达到增加甲床外形美观的目的，但缺点是残余甲床显露较多。王立刚和黄金河[11]认为，有些甲床缺损的手工劳动者，采用自体真皮修复易出现甲分离现象，考虑为真皮覆盖甲床缺损后，出现瘢痕化，导致术后甲板生长不良[12]。因此，我们采用自体真皮结合指(趾)甲床组织片修复甲床缺损，甲体与甲床的附着力强，营养甲体充分，无纵嵴、嵌甲、裂甲及甲分离现象发生。其优点：取材方便且简单，全身隐蔽处均可取材；供区可直接缝合；能避免甲床缺损的瘢痕愈合及指甲营养不良和甲分离现象发生；可有效地利用残存的甲床，避免损伤甲床的生发层。但术中须注意：⑴保留甲床下的骨膜，在残存的甲粗隆骨髓腔钻孔，建立有效的血液循环。⑵切取残存或足趾甲床的薄层组织片时，切取勿过深，以免影响供区甲体的生长。⑶切取真皮时，先削去表皮层，再修剪显露真皮乳头层，将生发层向外与薄层甲床组织片复合移植。⑷将打包缝合线缝合在甲廓上，不宜过紧，以免影响有效的血液循环。⑸正确的清创、细致的甲床显微外科缝合、替代甲板回植，均有利于甲床的成活。

图1 甲床缺损指骨外漏 图2 真皮带点状甲床表层移植 图3 移植复合组织成活 图4 术后6个月甲板生长及外观正常

Fig 1 Bone exposure of nail bed defect. Fig 2 Grafting of punctiform nail bed epithallium in dermis. Fig 3 Survival of grafted composite tissue. Fig 4 Growth of nail with normal appearance after operation 6 months.

指甲再生来源于甲根和甲弧影下方的甲床，甲根处的甲床上皮较厚，由多层上皮细胞组成，细胞分裂活跃，称为甲母质或甲基质，为甲的生长区。而甲体与甲床组织紧密相贴，能提供甲向远程生长的滑面，并且营养远端指甲，这一特点是皮肤组织不能替代的。我们有效地利用结合甲床组织片移植，解决了残存甲床过少和其他指(趾)甲床出现副损伤的问题。因此，甲床微粒在转化甲床组织中发挥了作用。既提供了甲板向前移动的基床，又提供了甲板的营养供给。在临床中，虽然取得了一定的效果，但是对皮肤真皮结合甲床组织片移植细胞学的研究，尚缺乏统计学的客观证据，有待于进一步地研究。

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Repair of nail bed defects by autologous dermis combined with nail bed tissue in 78 cases

GUOShu-qing,WANLi-dong,LIYu-qiang,etal.

(HebeiHaixingCountyHospital,Cangzhou061200,China)

Objective To discuss the effect of autologous dermis combined with nail bed tissue patch on repairing nail bed defect. Methods About 40% to 90% of 88 finger nail bed defects (78 cases) were with bone exposure. The autologous dermis combined with residuary finger nail bed or nail bed tissue harvested from toe were grafted to repair the defects, pressure dressing was performed and the stitches were taken out at 2 weeks postoperatively and then therapeutic effects were observed. Results The grafted patches in 88 fingers nail bed tissue of 78 cases survived primarily except for 2 cases with partial necrosis which were healed after dressing. The nail bed was recovered by regenerate nail plate at 3 to 4 months. Postoperative follow-up was made for 6 to 12 months, excellent effect were 86 of 88 nail beds (97.7%). Conclusion Autologous dermis combined with graft of nail bed tissue patch is simple method to repair the nail bed defects with these advantages, like convenient harvest of nail bed tissue and without onycholysis and brittle nail. It is easy to spread.

Nail bed defect; Autologous dermis combined with nail bed tissue patch; Grafting

061200 河北 沧州，海兴县医院 手外科

郭树青(1968-)，男，河北沧州人，主治医师.

万立东，061200，海兴县医院 手外科，电子信箱：937194509@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.009

R622

A

1673-7040(2015)01-0027-03

2014-09-10)