广东省不同结核病防治体系模式的工作成效分析

温保江 邓小懂 冯光永 温文沛

结核病防治事业是公共卫生事业，政府部门的行政推动对机构体系的建设发展十分重要。广东省是我国经济和人口大省，常住人口1.12亿，全省下辖21个地市，120个县级行政区，省级扶贫县21个。社会经济发展不平衡、不充分等问题突出；医疗卫生资源投入相对不足、地区差异大、体制机制不完善等问题，加之流动人口众多等因素影响，广东省结核病防治事业发展急需通过服务体系改革来快速发展。为此，笔者分析和评价广东省现行不同结核病防治体系模式，提出调查结论和建议。

材料和方法

一、材料收集

数据来源于广东省肺结核监测报告2017年指标数据；2017年广东省统计局公布的各地市国内生产总值(GDP)情况；2017年度广东省各地市工作总结、省督导地市的报告；广东省结核病防治体系模式调研报告及史志材料。

二、防治模式分类

根据广东省各地市在省级政策及经费投入方面的同质性，以是否“防治结合”为标准，将省内结核病防治体系模式划分为：(1)防治分开模式，即“三位一体”模式，如梅州、潮州、汕尾等；(2)防治结合的医院模式(有临床病区)，如广州、深圳、佛山、汕头、中山、东莞、江门、肇庆、韶关、清远、阳江等；(3)防治结合的门诊模式(无临床病区)，如深圳、珠海、河源、惠州、揭阳、湛江、云浮等。

三、评价方法

1.综合评价：应用“自我评价(工作总结)+质控督导+工作报表(国家报表)”三结合的方法进行“印象评价”，将“定性评价+定量测量”结合以评价不同服务体系模式的工作成效。

根据广东省2017年各地方政府结核病防治人均投入的工作报表，基于当前政府部门在体系改革决策时考虑的重要因素有政府投入与防治是否分开，选取如下有代表性的部分地市对照分析不同模式工作成效：(1)政府投入水平不同而模式相同(防治结合的医院模式)，如深圳与汕头市；(2)政府投入水平相近而模式不同，即防治结合的医院模式(如佛山市)与防治结合的门诊模式(如珠海市)对照；防治分开模式(如潮州市)与防治结合的医院模式(如茂名市)对照。

2.政府“投入-产出”评价：利用有关基础指标，如人口数、各地总GDP、各地政府投入、治愈患者数，计算生成若干评价指标：(1)每例患者治愈效益：与各地人均GDP、政府投入和治愈患者数有关。政府投入可影响患者发现数及治愈数，人均GDP与城市的经济水平和人口规模有关。(2)总效益：指政府投入结核病防治经费后，由年内治愈结核患者例数所挽救的两倍于患者人数的人均GDP和一倍结防经费的间接经济效益。用“治愈例数、每例治愈效益”综合计算出该地对结防事业投入的成本效益，以反映政府投入间接对GDP经济效益的影响，而不是直接产生的经济效益。(3)效益/投入(比值)：反映当地经济发展水平与政府结防事业投入水平的倍数；比值越小，说明投入水平与经济水平差距较小，政府对当地结核病防治事业投入程度高。

结 果

一、基本情况

广东省共有省级结防机构1个(独立结防所)；地(市)级结防机构21个，其中，独立结防所5个，隶属慢性病防治机构10个，其他机构模式6个；县(区)级结防机构112个，其中，独立结防所6个，隶属县(区)级疾病预防控制中心18个，隶属慢性病防治机构73个，其他机构模式15个。

二、政府“投入-效益”分析

广东省各地政府对结防事业的投入差距较大，具体见表1。各地方政府投入的总效益在5811.39万元～277 763.65万元之间，总效益最小者为潮州市，最大者为广州市。政府投入在131.68万元～3614.90万元之间，投入最小者为潮州市，最大者为深圳市。效益/投入比排名前5位者分别为广州、珠海、茂名、惠州、中山，并且这5座城市GDP排名位列前8，反映政府投入水平与当地经济发展水平差距大，提示这些经济发达地区政府要同步加大卫生事业资金投入。效益/投入比排名后5位分别为韶关、梅州、汕头、深圳、江门，反映政府投入水平与经济发展水平差距小，说明这些地区政府尽力卫生事业投入。总效益各地市排名前7位分别是广州市、深圳市、佛山市、东莞市、惠州市、珠海市、中山市；人均GDP排名前7位分别是佛山市、深圳市、广州市、珠海市、中山市、东莞市、惠州市。说明经济越发达地区，政府投入回报效益越大。

三、不同政府投入下相同防治体系的成效比较

同属于“防治结合的医院模式”的深圳市和汕头市，政府投入水平不同，人均政府投入分别为3.04元和1.41元。

表1 2017年广东省各地市结核病防治“投入-产出”情况

注a：1例肺结核患者平均每年传染10～15名健康人，其中10%(即1例)会成为患者；即每投入1例治愈成本可挽救1个人均GDP，同时避免1名健康者成为患者，即又可挽救1个人均GDP和1例患者治愈成本(投入)。即：每治愈1例效益=2个人均GDP+1例治疗成本

1.指标评价：深圳市对结防事业的投入全省最高。所有指标就两地市比较，深圳市均优于汕头市。政府投入的总效益深圳市高于汕头市，深圳市报告发病率(55.3/10万)低于汕头市(117.8/10万)。深圳市登记率(45.9/10万)接近报告发病率，说明发现的患者大部分能到定点医疗机构确诊登记；汕头市登记率(47.6/10万)与报告发病率差距大，提示患者发现工作不理想。

2.管理评价：深圳市已明确结核病定点医院，服务模式得到完善；实施传染性肺结核患者免费隔离住院治疗及免费筛查、诊断、治疗和随访复查。普通肺结核患者胸部X线片(简称“胸片”)检查免费，发放实验室检查及交通或营养补助，推广使用新诊断技术；推行“远程视频督导管理”等信息化技术助力患者管理。常住人口耐多药结核病治疗成功率达到69.4%。汕头市为可疑耐多药患者实施免费痰培养检查。市结防机构推动患者转诊，机构内实行激励措施给予转诊奖励。

深圳市政府投入充足，给予普通肺结核及耐多药肺结核患者的医疗费用保障政策到位。针对流动人口肺结核患者创新管理，在全市设立1000多家督导服药点，采取IC卡服药管理；流动人口享有与本地户籍人口同样的免费医疗和健康管理服务。医疗机构间合作良好。汕头市政府投入不足，定点医院因经费不足致患者信息登记和管理工作不到位，医防合作亟待加强，患者发现登记工作有待提高。

四、相近政府投入下不同体系的成效比较

(一)防治结合的医院模式与防治结合的门诊模式成效比较

佛山市为防治结合的医院模式，珠海市为防治结合的门诊模式，不同属一种体系模式，政府投入水平相当，人均政府投入分别为1.89元和1.83元。

1.指标评价：佛山市转诊到位率和成功治疗率分别为93.4%和94.8%；珠海市转诊到位率和成功治疗率均为95.8%，两市接近。佛山市报告发病率(48.9/10万)和登记率(49.0/10万)差距较小，总体说明佛山市体系发展成熟，漏报漏登情况少。珠海市报告发病率为71.3/10万，登记率为74.6/10万，说明珠海市相比在患者发现工作成效上有待提高。两市登记率大于报告发病率的情况，均是因为外地患者在当地报告发病后进入本地登记治疗造成的。政府投入的总效益佛山市比珠海市高，两市效益/投入的比值不高，反映两市政府投入与经济水平相近。

2.管理评价：佛山市结防体系成熟，院所合一，防治基础好，重视质量管理。提出加强各区医疗机构诊断规范性，积极应用新技术，耐多药肺结核全部痰培养检查且其阳性者全部进行药物敏感性试验(简称“药敏试验”)；肺结核治疗免费政策覆盖范围较大；结防机构和社区医院双向联防机制形成，采取综合措施提高规范管理率。积极开展医防合作，强化网络专报质量管理，非结防机构的转诊工作到位；结防机构的追踪患者工作高质量完成，耐多药患者治愈率等各项工作指标达到国家要求。

珠海市加强与定点医院协调，理顺结核病定点医院在耐多药结核病诊断筛查中的职责和流程，解决耐药患者标本的运送等问题。目前仍有耐药可疑者筛查质量不高、结核病迟报漏报、医防合作尚需加强等问题。珠海市属新兴城市，院所分开，部分区结防机构未成熟，部分区县结防任务委托市级机构承担，与定点医院沟通协调管理不理想。市定点医院及区县实验室未推广分子生物学检测技术，耐多药可疑者筛查不足，医防结合有待加强。

(二)防治结合与防治分开两种体系的成效比较

潮州市为防治分开体系，茂名市为防治结合体系，政府投入水平相当，人均政府投入分别为0.50元和0.48元。

1.指标评价：潮州市为自然转型“三位一体”体系的地市，实际上在患者发现、转诊工作上较差，报告发病率(68.5/10万)高于茂名市(61.5/10万)。潮州市病原阳性率(37.8%)高于茂名市(22.1%)的问题，并不是技术水平原因而是漏登记涂阴患者较多导致。潮州市登记率(27.7/10万)低于茂名市(53.8/10万)。茂名市政府投入的总效益比潮州市高；但效益/投入的比值为115，反映茂名市政府投入与其经济发展水平不平衡，有进一步加大投入的能力和空间。

2.管理评价：潮州市现行体系是由传统的防治结合的模式演变成“三位一体”模式，存在各级综合医院转诊不力、截留部分患者和县区结防机构人员配置严重不足，以及综合医院存在结核病漏报情况等问题。市级结防机构仅开展结核分枝杆菌药敏试验，对耐多药患者诊疗工作尚未开展，能力建设不足。督导发现潮州市因市级结防机构医疗力量不足，目前只保留实验室而把医疗任务交给了定点医院；防治分开自然而成。但定点医院对其必须履行的公共卫生职责认识不足，患者登记管理不到位，全市无一县区机构开展分子生物学新检测技术。

茂名市各级政府对结防工作较为重视，但也有非定点医疗机构截留患者，诊断质量不足，耐多药肺结核防治思路不清，对可疑者筛查率不高的问题。茂名市结防机构重视业务建设，技术基础虽不足(全市6个县区实验室存在分子生物学检测技术应用不足和人力不足，耐多药可疑者筛查不足)，但有一定临床业务并积极收治艾滋病患者。

讨 论

一、政府投入水平对结防体系的工作成效影响较大

决定防控体系模式成效的因素，政府投入是第一位的，技术原因是第二位的[1]。从广东省深圳市与汕头市比较可见，政府投入对体系的成效影响是巨大的，因为深圳市较大的政府投入可保障结核病综合服务的各方(防、治、管)责任主体能专心致志地履行核心责任，为患者提供高质量的综合服务，达到高水平的防控效果。在相同水平政府投入条件下，防治体系模式效果的差异，受“医防合作、临床水平、激励机制”等因素的影响[2-4]。从佛山市与珠海市比较可见，防治结合之医院模式在技术上优于门诊模式，机构建设内涵沉淀强于门诊模式。从潮州与茂名市比较可见，缺乏政府行政推进(投入不足)的“三位一体”模式是一个低水平低质量的服务模式，防治衔接不足所引起的问题凸显。研究提示，在转型运行“三位一体”结核病防治服务体系后，需要当地卫生行政部门设立对定点医院结核病专科必要的补偿机制；疾控机构需要更加突出结防的规划协调职能，应充分发挥疾病预防控制的自身优势，在结核病防治规划执行中，明确工作职责和任务，加强信息沟通协调；做好与定点医院的横向联系，以及与卫生行政部门、社区卫生服务机构的纵向沟通。

二、“三位一体”的国家模式是国家政策但需逐步推进

《国家结核病防治管理办法》为国家导向的“三位一体”的服务模式提供的政策依据[4-5]。但“三位一体”模式的有效实施是需要前提条件的。这个前提条件：一是政府必须充分投入资源以保障结核病防、治、管三方机构服务能力达标，要落实好结核病防治服务体系涉及的相关机构职责，尽快在地市级以上建立诊治耐多药和重症结核病的定点医院，要做好定点医疗机构的补偿工作。二是当地工作人员的工资水平达到或接近同类机构人员(如综合医院)水平。否则，即使工作人员工资收入水平较高，但其不平衡性也会刺激其“创收”欲望产生。三是有效实现“三位一体”国家模式是逐步推进的，是过程性的。要理解好“逐步构建”四个字，不要求在短期内完成服务体系转型；要根据各地的客观实际做好规划，稳步发展和完善。在不能充分满足上述条件下，一步到位地推进“三位一体”模式，防治衔接不足所产生的问题不可避免[6-7]。“逐步构建”国家提出的“三位一体”模式的过程为各省的改革探索提供了很大的创新空间和条件。结核病的防治结合是在新体系建设中的新课题，理顺体制、健全制度、厘清责任是推进“新体系”建设的前提，要因地制宜、积极探索结核病防治服务体系的运行模式，多体制共存、多元化发展更能体现医疗体制改革的精神[8]。

三、充分发挥工作报表指标的监测评价作用以促进结防工作质量改革

工作报表中核心指标是国家规范的，是经过几十年工作实践提炼出来的科学方法[8]。报表中指标数据是各级结防机构日常用于疫情监测分析的重要信息，是防治工作现状的客观反映，是多种影响因素合力作用的结果。笔者愚见，有关工作报告数据的应用，日常用于对照观察是必要的，也是常见的，但因其客观上存在各种质量问题，工作人员在使用时应根据对各地市情况的熟悉程度来判断，坚持“可同质对比评效果，不可同质对比找问题”的使用原则。这是工作者、研究者在使用指标报表数据应当明确和注意的。因为报表数据不是受研究准入标准限定的科研数据，多数情况下不宜进行对比评价。