颧种植支持式赝复体不同连接方式修复双侧上颌骨缺损的固位效果评价

赵小妹 张陈平 刘剑楠 王震

上颌骨缺损是口腔颌面和头颈部肿瘤术后较为常见的颌骨缺损类型，尤其是双侧上颌骨缺损患者，相关软、硬组织缺损严重，范围大，对患者的语音、吞咽、咀嚼、呼吸等功能造成严重障碍，给患者的生理、心理均带来极大影响[1]。上颌骨缺损修复常用的方法包括赝复体修复、植骨修复、个体化植入物修复等。目前，临床上对单侧上颌骨缺损多以牙支持式活动赝复体进行修复，术后功能恢复较为理想[2]。但双侧上颌骨缺损患者口内无余留牙和骨支持，活动式赝复体无法获得理想的固位力，修复效果较差[3]。

随着种植技术在口腔颌面缺损修复中的应用越来越广泛，穿颧种植术成为上颌骨缺损修复的有效治疗方式，不同结构设计的颧种植支持式赝复体修复双侧上颌骨缺损也已逐渐用于临床[3-4]。该修复方法中，获得理想固位力是修复成功的关键。目前常用的连接方式分固定修复和附着体修复两大类。固定修复仅修复牙列，故必须联合软组织皮瓣封闭口鼻漏[5]；附着体连接包括局部分段式杆卡连接、分散式太极扣连接、磁性连接和金沉积研磨杆连接等[6-8]。本研究旨在比较磁性连接与金沉积研磨杆连接颧种植支持式赝复体的固位效果，从而明确固位力最佳、稳定性最好的颧种植支持式赝复体连接方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月至2018年12月因肿瘤切除双侧上颌骨的患者10例，其中男9例，女1例，年龄33～62岁（平均47岁）。恶性肿瘤7例：腭部鳞状细胞癌3例，上颌窦鳞状细胞癌2例，鼻咽鳞状细胞癌2例（放疗后上颌骨放射性骨髓炎）；良性肿瘤3例，均为上颌骨成釉细胞瘤。7例恶性肿瘤患者中，6例患者曾接受放疗。10例患者颧种植修复均为放疗1年或肿瘤根治1年复查肿瘤无复发，无颈部及远处转移后完成。根据James Brown分类[9]，7例为Ⅱ/c，3例为Ⅲ/c（表1）。

1.2 数字化设计

根据患者颧骨保留情况和颧骨宽度的不同，采集患者头部螺旋CT数据，完成数字化设计，并在导航规划引导下植入3～4颗颧种植体，穿出位点位于颊部软组织或上颌骨残端。

1.3 赝复体的连接方式选择以及颌位关系的转移

修复方式选择2种精密附着配件连接方式完成赝复体的固位。3或4枚颧种植体（Zygomaticus fixtures，Br a nemark-System，Nobel-Biocare Norden AB）通过复合基台连接上方环形研磨杆，完成各颧种植体间的刚性稳固连接。10例患者中，2例在研磨杆中埋入磁性固位体，通过铸造时熔入研磨杆内的磁铁阴性结构和嵌入树脂基托内对应位置的阳性部件的磁性吸引以获得赝复体的固位力，同时由环形研磨杆承接与分散赝复体的咬牙合力。另外8例患者均采用金沉积环形立体研磨杆连接颧种植体与可摘赝复体，固位力以金沉积研磨杆间紧密贴合所产生的精密研磨力完成赝复体的固位，通过立体环形研磨杆各方向的机械嵌合结构分散咬牙合力并维持上部结构的稳定。

印模制取前，采用取模杆钢丝加树脂夹板式连接各颧种植体，制取基台水平印模。制作个性化牙合托完成面弓转移，合平面导板确定牙合平面，转移颌位关系。口内试戴蜡型，为求义齿的稳定，全口修复人工牙排为平衡牙合。上颌单颌修复则根据下颌余留牙情况排为前牙浅覆牙合、尖牙保护牙合或组牙功能牙合。最终硅橡胶型盒完成树脂填胶，避免误差（图1、2）。

1.4 固位力及稳定性评估

根据患者戴用赝复体咀嚼食物时是否发生脱位，摘戴赝复体方便与否，口鼻漏的封闭、语音恢复以及外形恢复情况，分别进行评分。

咀嚼功能评估：①几乎无咀嚼功能，赝复体稳定性极差，咀嚼时常发生脱位；②咀嚼功能较差，赝复体稳定性不佳，咀嚼时易发生脱位；③咀嚼功能尚可，行使咀嚼功能时赝复体较稳定，偶发生脱位；④咀嚼功能良好，行使咀嚼功能时赝复体基本稳定，基本不发生脱位；⑤咀嚼功能正常，行使咀嚼功能时赝复体稳定且不发生脱位。

摘戴方便程度评估：①无法自行完成赝附体摘戴；②可在他人辅助下勉强摘戴赝复体；③稍有困难，但可自行摘戴赝复体；④通过学习和适应后可自行摘戴赝复体；⑤摘戴赝复体非常容易。

口鼻漏改善情况：①口鼻漏无任何改善，与戴前无差别；②有轻微改善，但仍有大量食物残屑及漏液进入鼻腔；③有一定改善，但仍有少量食物残屑及漏液进入鼻腔；④有较大改善，仅有极少量食物残屑及漏液进入鼻腔；⑤口鼻漏完全封闭，无食物残屑及漏液进入鼻腔。

语音功能改善情况：①鼻音严重，与戴前无差异；②语音有轻度改善，仍有较重鼻音；③语音有一定程度改善，鼻音有所改善；④语音基本正常，鼻音较轻；⑤正常语音，正常鼻音。

外形改善情况：①无任何改善，甚至存在赝复体支撑处的疼痛；②轻度改善面部软组织塌陷，但颌面部畸形仍然严重；③明显改善面部软组织塌陷，但戴赝复体后仍有面部畸形；④极大改善面部软组织塌陷，戴赝复体后仅有轻度面部畸形；⑤戴赝复体后完全纠正面部畸形。

①～⑤分别对应0～5分，根据最终评分比较不同连接方式的修复效果。

2 结果

与金沉积研磨杆连接方式相比，磁性固位体连接在咀嚼时较易发生脱位，在该项得分较低，其余各项间差异并不明显（表2）。

表1 10例患者临床病理资料Table 1 Clinicopathological data of 10 maxilla defection patients

图1 磁性固位体连接方式Fig.1 Magnetic attachment

图2 金沉积研磨杆连接方式Fig.2 Galvanized golden frames and milling bar

表2 10例患者不同连接方式赝复体戴用评分Table 2 Clinical function evaluation scores in 10 maxilla defection patients restored with two different connection types of zygomatic implants supported prosthetics

3 讨论

双侧上颌骨缺损一直是临床修复中的难点。与单侧上颌骨缺损相比，其病损范围更大，涉及软、硬组织缺损更多，造成患者面容的灾难性改变和严重的功能障碍。传统的活动式赝复体由于固位及支撑条件欠佳，无法获得理想的固位力，不利于术后功能恢复，尤其是咀嚼功能的恢复。近20年来，随着显微外科技术的发展和数字化技术的兴起，临床开始应用血管化游离骨瓣、个体化钛网或骨修复支架等完成双侧上颌骨缺损重建[10]。虽然这些方案一定程度上克服了传统赝复体存在的问题，但大范围切取供区软、硬组织必然带来巨大的二次创伤，甚至有可能导致严重的供区并发症；其次，术区移植骨瓣是否发生移位，能否成活，软组织能否完成封闭等，均存在着极大的挑战和风险[11]；另外，后期由于鼻腔结构丧失，皮瓣内衬上皮缺乏纤毛结构，可造成鼻腔分泌物潴留或不自主流出，以及上颌前壁钛网暴露等并发症也严重影响了术后的生存质量。对于恶性肿瘤患者，在复查过程中由于腭侧软组织瓣的封闭无法直视术区，不利于监测肿瘤的复发情况。上述问题极大地限制了血管化游离骨瓣、个体化钛网或骨修复支架等技术在临床的推广应用。

利用颧种植体支持式赝复体修复双侧上颌骨缺损已在临床逐渐应用[3-4]。应用铸造环形杆结构加磁性固位体连接赝复体与颧种植体，从而可使赝复体获得较好的固位及稳定效果。近年来，随着数字化技术的不断发展，结合手术模拟分析、精确的数字外科导板和数字化导航，使颧种植体路径规划和修复更为精确可控[12]。在固位连接体设计方面，铸造技术、数字化切削技术提供了形态更加灵活多变且品质更高的研磨杆固位体，金沉积技术也越来越普及于杆卡类精密附着体的应用中。本研究通过数字化设计精确规划出颧种植体分布，并由此获得较充足的上颌空间，在增加研磨杆直径及改圆形横截面为方形的基础上，将水平环形结构变换为立体环形结构。利用阻塞器与研磨杆的机械嵌合作用，进一步加强上部赝复体的稳定性，同时也起到了很好的牙合力分散作用。

将磁性固位体与金沉积连接进行对比，发现金沉积研磨杆结构可获得更好的稳定性与固位力，尤其是在咀嚼食物时，其优势更为明显。磁性固位体对抗切线方向脱位力的能力较差，尽管阻塞器部分与立体环形结构存在机械嵌合作用，可一定程度增加赝复体的稳定性，但树脂与环形结构之间必然存在少许间隙，侧方咀嚼时赝复体脱位明显且固位力衰减迅速，从而影响患者进食。非侧方咀嚼时，其功能状况与金沉积连接无明显差异。不仅如此，考虑到双侧上颌骨切除的患者多需定期行影像学检查，磁铁部件的存在也会对成像产生影响。根据4例患者（其中2例为磁性固位体）治疗后一年的复查情况来看，金沉积研磨杆功能状况基本良好，而磁性固位体则基本丧失固位力，不得不改为金沉积研磨杆修复。2例金沉积研磨杆患者赝复体金沉积部件有一定程度磨损，重新金沉积后达到了最初的修复效果。因此，此种修复方式还具有易维修的特点。但是，金沉积研磨杆也存在一定问题，例如贵金属费用较高，由于脱位方向较单一，早期摘戴时部分老年患者自觉较为困难，今后尚需进一步改善或寻找更好的解决方案。

综上所述，我们认为金沉积研磨杆结构是目前较理想的颧种植支持式赝复体修复双侧上颌骨缺损的连接方式。本研究样本量较少，随访时间尚短，缺乏分组数据分析，尚需进一步扩大样本量，延长随访时间，以进一步探讨研究。