足底内侧皮瓣在踝周软组织缺损修复中的应用

仓正强 倪小冬 王慜 徐媛 崔磊 袁斯明

踝关节周围软组织薄弱，血液供应相对贫乏，创伤后的软组织缺损常导致肌腱、骨外露，修复较困难。踝周创面的长期慢性溃疡可导致恶变甚至截肢。

足底内侧皮瓣柔韧、供瓣区隐蔽、供瓣面积较大、血供可靠、血管蒂长[1-2]，在足底缺损修复中应用较多，但并未大量应用于踝周缺损的修复。我们近年来应用足底内侧皮瓣修复踝周缺损取得了较好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我科2014年9月至2018年9月，应用足底内侧皮瓣修复踝周软组织缺损的病例共9例，其中男性7例，女性2例，平均年龄53岁（20～77岁）。其中，内踝部位缺损6例，踝前区缺损3例。致伤原因：外伤7例、慢性溃疡和电击伤各1例。缺损面积约5 cm×4 cm～10 cm×8 cm。

1.2 术前准备和皮瓣设计

术前准备包括：①入院后常规体检，明确患者全身状况，排除手术禁忌证；②手术方案制定，根据致伤原因、缺损部位和缺损范围，制定皮瓣转移方案，包括皮瓣转移方式、皮瓣面积、所需皮瓣蒂部长度等；③皮瓣形成条件确认，包括多普勒超声、CTA和DSA检查，确认胫后动脉和胫前动脉是否通畅、足底内侧动脉走行等。上述准备完成后行皮瓣设计。

皮瓣设计包括：①皮瓣旋转点的确定，沿胫后动脉和足底内侧动脉走行，根据所需血管蒂长度设计旋转点。②皮瓣面积的确定，沿足底内侧动脉走行轴线两侧设计皮瓣，根据缺损需要设计皮瓣面积[3-4]。

1.3 手术方法

1.4 术后处理

术后卧床，抬高患肢。包扎皮瓣的敷料留一窗口用以观察皮瓣血运。术后给予预防感染、扩张微循环等治疗。术后9 d，打开敷料查看皮片存活情况。术后4周，患者进行轻受力训练。

2 结果

本研究回顾性分析了9例足底内侧皮瓣修复踝周软组织缺损的病例。本组患者术中切取皮瓣面积为5 cm×5 cm～10 cm×10 cm。所有皮瓣和供瓣区移植皮片均成活。术后随访6～24个月，所有皮瓣色泽好，无臃肿，质地柔软，有保护性感觉。患者穿鞋行走正常，无明显疼痛。

3 典型病例

病例1，男性，60岁，碾压伤后左侧内踝骨折伴骨外露。骨科予以骨折内固定术，术后切口愈合不良，钢板外露。我科行足底内侧皮瓣转移修复踝周创面，植皮修复供瓣区。术后皮瓣和皮片成活（图1）。

图1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

病例2，男性，56岁，左踝前瘢痕慢性溃疡30余年。病灶扩大切除后，行足底内侧皮瓣转移修复踝周创面，植皮修复供瓣区。术后皮瓣和皮片成活（图2）。

图2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

4 讨论

踝关节是行走时主要活动部位，其周围皮肤软组织紧贴肌腱和骨，肌肉附着少，软组织移动性差，血液供应相对贫乏，创伤后易引起软组织缺损。踝周发生软组织缺损较难愈合，长期慢性溃疡可导致恶变甚至截肢[5]。修复时不仅要恢复功能，并要兼顾良好的美学外观。因此，在踝周缺损的修复中，皮瓣的选择十分重要。

目前，许多修复方案已被应用于踝周软组织缺损，如皮肤移植[6]、局部皮瓣[7]、腓肠神经营养血管皮瓣[1，8]、足底内侧动脉皮瓣[3-4]和游离皮瓣[9]等。皮肤移植适用于浅表小创面，深部有骨、肌腱和主要神经血管外露创面的，则需要皮瓣覆盖[6]。局部皮瓣因其移动性有限而较少采用[7]。腓肠神经营养血管皮瓣常用于踝周重建，然而该皮瓣的血管蒂为腓肠神经营养血管，血供不稳定，术后有皮瓣淤血、部分坏死的风险。此外，腓肠神经营养血管皮瓣还存在受区臃肿、供区畸形和疼痛等术后并发症[1]。游离皮瓣因其实施难度大、手术时间长、易发生血管危象而不能成为首选方案[10]。足底内侧皮瓣是修复足底尤其是足跟缺损的主要方法，但在踝周缺损修复中的应用报道较少。

Shanahan等[3]在1979年首次描述了足底内侧感觉皮瓣。随后足底内侧皮瓣技术不断改进，相继出现岛状皮瓣[4]、逆行皮瓣[11]、游离皮瓣[9]、交腿皮瓣[12]和穿支皮瓣[13]等。足底内侧皮瓣取自足弓非负重区，位置隐蔽，供瓣后对局部外观和功能影响较小[1-2]。其表面皮肤无毛而柔韧，具有良好的耐磨性。皮肤与深部组织间有致密的垂直纤维结构，在行走时不会出现皮肤与深部组织间的滑动或相互移位。皮瓣的血液供应为足底内侧动脉及其分支。足背动脉的足底深支与足底外侧动脉以及足底内侧动脉深支吻合，构成足背-足底动脉弓。足底内侧动脉在足底血运中的作用较小，不是足部的优势血管[14]。足弓区域的感觉由足底内侧神经的感觉支支配，感觉支易于分离，术后皮瓣移植区域能恢复感觉功能[14-16]。

本组病例中，所有缺损均位于踝关节周围，足底内侧皮瓣可充分覆盖缺损，未发生血管蒂牵拉、压迫情况。术中一般不需要结扎足底外侧动脉，为远端足部尽可能保留较多的血液供应。术后6个月，患者穿鞋行走正常，无疼痛、麻木等不适。

足底内侧皮瓣存在一些局限性，文献报道该皮瓣最大切取面积仅为10 cm×8 cm[17]，适用于修复中小面积缺损[1，18]。本组中，皮瓣最大为10 cm×10 cm，与文献报道基本一致。

综上所述，足底内侧皮瓣位于足弓非负重区，位置隐蔽，具有丰富的血运和良好的神经分布，是修复踝周中小面积缺损的良好选择。