鼻内镜手术治疗常年型变应性鼻炎伴鼻中隔偏曲疗效分析

周晓芳 许敏达 赵志翔*

作者单位：310013 浙江医院

变应性鼻炎（AR）是发生在鼻黏膜的I型变态反应性疾病，在普通人群中的发病率约为10%～25%，主要表现为鼻痒、喷嚏、鼻腔分泌亢进、鼻黏膜肿胀等［1］。近年来其发病率有逐渐上升的趋势。目前针对过敏性鼻炎的治疗，主要注重全身或局部用药，然而许多中、重度的变应性鼻炎，尤其是常年型过敏性鼻炎合并鼻中隔明显偏曲的患者在进行规范的药物治疗时，疗效常差于无鼻中隔偏曲患者。近年来大量临床研究资料表明，矫正明显偏曲的鼻中隔及肿大的下鼻甲，不但能有效改善鼻腔通气，而且对变应性鼻炎也有良好疗效［2-5］。作者在临床工作中发现，矫正明显偏曲的鼻中隔及肿大的下鼻甲，术后给予规范的药物治疗，可显著提高常年型变应性鼻炎的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照2009年武夷山修订的变应性鼻炎的诊断标准［6］，选择本院2014年7月至2016年5月耳鼻喉科确诊为常年型变应性鼻炎伴鼻中隔偏曲的58例手术患者（手术组）和58例非手术患者（对照组）。手术组中男32例，女26例；年龄23～68岁，平均34岁。对照组中男28例，女30例；年龄19～72岁，平均36岁。经鼻窦CT、鼻内镜检查排除鼻息肉、鼻窦炎、鼻腔鼻窦肿瘤、药物过敏者。两组患者在性别、年龄、病情等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 鼻内镜下鼻中隔矫正术：患者取半卧位，常规消毒、铺无菌巾，全身麻醉满意后予1%利多卡因+ 1‰肾上腺素数滴注射于左鼻前庭皮肤与黏膜交界处，并作一弧形切口，分离鼻中隔黏膜及黏骨膜，矫正偏曲的鼻中隔，彻底矫正偏曲骨质后术腔止血，冲洗手术创面，缝合切口2～3针。下鼻甲黏骨膜下部分切除术：根据术前鼻腔CT情况及下鼻甲肿胀程度，给予下鼻甲黏骨膜下切除，根据下鼻甲的形态而采取不同的切口，切开下鼻甲黏膜直达骨质，骨膜下分离黏骨膜，先分离下鼻甲内侧黏骨膜，再分离下缘，然后分离下鼻甲外侧面黏骨膜，形成一上达下鼻甲根部、后达下鼻甲后端的口袋状黏骨膜瓣，切除部分下鼻甲骨质，纱条鼻腔填塞将下鼻甲内、外两层黏骨膜瓣紧密贴合压紧，双侧鼻腔对称填塞膨胀止血海绵，术后鼻腔填塞48h，静脉滴注抗生素5d，术后1周拆线，术后1个月内复查，1次/周。

1.3 药物治疗 所有经药物治疗的患者均给予西替利嗪片10mg口服，1次/d，共2周，中成药玉屏风胶囊（江苏吉贝尔公司）2片口服，3次/d，糠酸莫米松鼻喷雾剂（内舒拿）（默沙东公司）喷鼻2喷/（次·d），持续2个月。

1.4 疗效判定 根据武夷山修订的变应性鼻炎临床疗效评定标准［7］，对治疗前后的症状体征进行临床疗效评定，即对治疗前，治疗后第6个月、第12个月进行鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞、鼻甲肥大的评估。改善的总有效率：治疗前总分-治疗后总分/治疗前总分×100%。显效≥66%，有效65%～26%，无效≤25%。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后6个月、12个月疗效比较 见表1、2。

表1 两组治疗后6个月疗效比较（n）

表2 两组治疗后12个月疗效（n）

2.2 并发症 治疗后随访12个月，手术患者均无鼻中隔穿孔、鼻中隔血肿、鼻出血等并发症。

3 讨论

常年型变应性鼻炎是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，由于其对药物或免疫治疗效果欠佳，且临床症状较重，尤其是伴有明显鼻中隔偏曲的患者，严重的鼻塞不但影响患者的生活质量，长期的慢性缺氧可能并发严重的心脑血管疾病。

过敏性鼻炎的发生与发展是一个多因素参与的复杂过程，相关研究发现，鼻腔解剖结构的异常与变应性鼻炎的关系密切，Jareoncharsri等［7］对患有变应性鼻炎的83例患者进行鼻内镜检查，发现95.2%的患者有异常的鼻部解剖结构，而其中合并鼻中隔偏曲患者72.3%，提示鼻内解剖结构变异可能使窦口鼻道复合体的裂隙变窄或阻塞，从而引起鼻腔不同程度机械阻塞。这种长期的机械阻塞破坏了呼吸气流沿鼻中隔以层流形式通过鼻腔的解剖基础，导致双侧鼻腔长期受到不对称的气流过度刺激，而这可能诱发异常的感觉神经反射，同时机械的鼻腔阻塞使粉尘等刺激物在鼻内潴留，使炎症介质持续的刺激鼻腔黏膜，从而延长变应性鼻炎的发作时间。增加发作的频率。而通过鼻内镜下手术矫正明显偏曲的鼻中隔和肥大的鼻甲，从而纠正鼻内解剖学异常，解除机械性阻塞因素，减轻鼻腔的异常刺激，减轻气流对鼻腔某部位刺激过强，降低喷嚏反射弧敏感性，为其神经内分泌功能的恢复创造条件，而取得良好的治疗效果。同时这种机械性阻塞的解除也为更好地进行局部鼻喷药物治疗创造了条件，使药物能更直接和均匀地进入鼻腔，以便使更少剂量的药物能发挥更大的治疗作用。

另一方面，副交感神经活性的增高是变应性鼻炎重要的病理机制之一，而筛前神经是鼻黏膜副交感神经的主要组成部分，在鼻中隔前部及鼻腔外侧壁下鼻甲等处有丰富的筛前神经分支，其对鼻黏膜的血管舒缩和腺体分泌有着重要的调节作用，作者通过矫正明显偏曲的鼻中隔和黏骨膜下切除肿大的下鼻甲，破坏分布在该区域的筛前神经副交感纤维，使神经活性降低；同时手术广泛剥离双侧鼻中隔黏膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、筛骨垂直板、犁骨及下鼻甲黏膜等，破坏了鼻腔黏膜下的毛细血管及相关腺体，且由于下鼻甲黏骨膜下切除、鼻腔填塞等导致术后瘢痕的形成，使感觉神经敏感性减弱，对外界的物理、化学等不良刺激的敏感性降低，从而减少过敏性鼻炎的发作。

本资料综合分析结果显示比较单纯药物治疗者，联合鼻内镜手术后的患者鼻腔症状如打嚏嚏、流清涕、鼻痒等症状，尤其是鼻塞，可以有效缓解。临床工作中，针对变应性鼻炎患者，仍然首选药物治疗，对于单纯应用药物无法控制或根除症状的常年型过敏性鼻炎且合并明显鼻中隔偏曲的患者，选择鼻中隔黏膜下矫正术及下鼻甲手术联合药物进行综合治疗，可明显提高临床的治疗效果，且直视下手术，创伤小，安全可靠，患者痛苦小，值得临床的推广。