髋关节后侧入路用于人工全髋关节置换在基层医院中的应用价值

冉华锋，肖永海，周超，周辉，李金升

（务川自治县人民医院，贵州遵义 564300）

随着全髋关节置换技术越来越成熟，许多基层医院都在逐渐开展全髋关节置换术。该院自2015年11月—2018年11月应用髋部后侧入路对38例患者实施人工全髋关节置换术，观察了该技术的近期疗效，其疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院行单侧人工全髋关节置换术的38例患者，男21例，女17例；年龄43～78岁（平均年龄61岁）。其中股骨颈骨折21例(新鲜骨折17例，陈旧性骨折4例)，股骨头坏死17例，术前Harris评分平均45分，术后Harris评分平均94分。

1.2 术前准备

术前拍摄骨盆正位，用模板在X线片上测量预计植入髋臼杯及股骨柄的大小、颈的长短及股骨矩截骨的部位；完善相关术前检查，处理好慢性病，确保手术安全及减少术后并发症；针对陈旧性股骨颈骨折，常规行术前骨牵引，可以降低术中手术难度。

1.3 手术方法

如无禁忌证术前30 min常规按15 mg/kg使用氨甲环酸,术前30 min内常规应用抗菌药物，在腰硬联合麻醉或全麻下，采用髋关节后侧入路。患者取侧卧位，患侧在上，切口起止髂后上棘下方约5 cm处，沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘，继转向股骨干方向，向下延伸约5 cm,切口成弧形，全长约9～15 cm。沿皮肤切口线切开深筋膜显露臀大肌和股外侧肌，将臀大肌按其纤维走行方向钝性分离，再将臀大肌在阔筋膜的附着处纵行向下切开5 cm；向两侧牵开臀大肌和阔筋膜，暴露出股骨转子间窝的髋关节外旋肌及其表面的脂肪组织，将髋关节内旋使外旋肌明显紧张，同时髋关节内旋使手术区域被拉离坐骨神经，自外旋肌的止点切断梨状肌、闭孔内肌、上下孖肌附着点，并将切断的远端外旋肌腱用7号丝线缝扎预留丝线用于术后重建外旋肌；一般不常规切断股方肌，如显露有困难可以切断部分股方肌。显露髋关节囊；十字或“T”形切开关节囊，显露股骨头、股骨颈、小转子；根据术前测量和计划，小转子上1.0～1.5 cm处用摆锯垂直于行股骨颈截骨。截骨前测量肢体的长度，并做好标记；按常规髋关节置换技术安放好假体，假体安放好后常规用生理盐水100 mL+氨甲环酸1.0 g浸泡切口约3～5 min，常规冲洗好切口后，重建关节囊及外旋肌群，常规摆放引流管，逐层缝合各层。

1.4 术后处理

术后患肢置于外展中立位。常规使用低分子肝素抗凝至患者出院，出院后继续口肠溶阿司匹林至术后30 d，防止肺栓塞或深静脉血栓；术后应用抗生素24 h，术后72 h内拔出引流管；鼓励患者尽早行股四头肌主动舒缩运动。根据患者疼痛情况，术后2～10 d后开始扶拐下地行走，4周后逐渐弃拐、行走。

2 结果

切口长约9～15 cm （平均12 cm）,手术时间90～150 min（平均 120 min），术中出血量 100～400 mL（平均150 mL）,术后引流管引流时间48 h，术后引流量100～150 mL（平均 120 mL），术后下地活动时间 2～10 d（平均4.5 d）；由于术中及术后出血少，术后患者很少输血，只有术前患者就有贫血的患者才输血，故没有对输血量进行统计。切口均一期愈合。术后一例患者14 d内多次发生脱位，每次脱位后均能轻松复位，通过讨论分析其原因可能是因为术中牵拉大转子时过于暴力导致大转子臀中肌附着点骨折，术中没有复位至臀中肌松弛导致关节不稳所致，术后14 d后再次进行手术翻修，术中将大转子复位固定后关节获得稳定，再次术后患者未发生脱位；其余手术患者术后均未发现心肺疾病或髋关节脱位、深静脉血栓形成等全身或局部并发症。复查X线片均示假体位置良好。大部分病例均获随访，平均随访8～24周，结果显示患者在术后4～12周后均可部分负重行走，步态正常，按照Harris评分标准进行评估，平均得分为94分，功能优良率为94%。

3 讨论

人工全髋关节置换的常用手术入路有后侧入路、前外侧入路（S-P入路）、外侧入路、后外侧入路等，各个入路各有各的优点和不足，但综合比较髋关节后侧入路用于人工髋关节置换在基层医院中应用具有操作简捷安全、显露充分其不损伤髋关节的外展装置、康复快、有利于术后功能的迅速恢复，手术医生容易掌握手术入路技巧、学习曲线短等优点，是十分理想且实用的手术入路，值得在基层医院中推广。

3.1 后侧入路避开重要神经血管，操作简捷安全

此入路无真正的神经界面，支配臀大肌的臀下神经在远离切口的内侧，接近臀大肌肌起处进入肌肉，按臀大肌纤维走行方向分开，不会引起失神经支配现象。坐骨神经主干经梨状肌下缘进入臀部浅、深两层肌肉之间，手术时将脂肪组织以及切断外旋肌向内侧翻开覆盖坐骨神经，起到保护作用，很少损伤。

3.2 后侧入路显露充分，基层医生学习曲线短

该切口由于切断旋后短肌在屈髋屈膝充分内收外旋髋关节脱位容易，股骨颈正好显露于切口的中部，暴露充分有利于术中直视下行股骨颈截骨,有利于切除多余的股骨颈及保留适当的前倾角,且股骨颈截骨后髋臼暴露充分有利于髋臼的处理,行髓腔扩大及置人股骨柄时无肌肉及骨骼阻挡,十分便利,由于切口部位无重要血管种经,基层医生在初次置换时容易掌握入路技巧，较其他入路学习曲线短，适宜在基层医院中推广应用。

3.3 后侧入路术后功能恢复快

髋关节后侧入路由于不损伤髋关节屈髋、伸髋、外展肌群，虽然外旋肌群切断但术后和外侧关节囊一同重建加强了关节的稳定性，故术后可以获得早期的稳定性，术后功能恢复快，可以早期下床活动及负重。

3.4 注意事项

患者必须牢固固定,躯体与手术台垂直，如果体位摆放体位不好，在处理髋臼时以水平线为参考将导致髋臼的外展角及前倾角太过大或过小而导致疗效差。术中放置牵开器及人工股骨头复位时注意保护好坐骨神经避免其损伤，术中切断外旋肌时要充分辨认，不要误把臀中肌及臀小肌止点切断，手术消毒后无菌敷料包裹小腿时在腓骨小头部位处不能过紧以免在屈髋屈膝时损伤腓总神经。