急性下肢深静脉血栓形成的急诊救治
2019-03-28魏凤杰
魏凤杰
(西宁市第二人民医院,青海西宁 810003)
急性下肢深静脉血栓形成(ALEDVT)是指血液于下肢静脉腔内异常凝结,致静脉血管堵塞,进一步导致静脉血无法顺利回流而引发相关临床症状的一种疾病,发病时间一般在7 d以内。ALEDVT病程较长,若患者治疗不及时或不当,可并发血栓形成后综合征等远期并发症或出现ALEDVT反复发作,不仅使患者长期处于疼痛之中,同时会给其日常生活及工作带来极大的影响,更有甚者致残、致死[1-2]。基于此,该研究回归性分析2016年3月—2018年1月收治的78例ALEDVT患者,对治疗过程中的临床经验进行总结,以期提高ALEDVT的急诊救治水平,降低患者致残、致死风险,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析该院78例ALEDVT患者治疗过程的临床资料,所有患者于入院就诊时均经下肢彩色多普勒超声、下肢顺行静脉造影、证实为ALEDVT。排除患肢有感染性疾病、凝血功能异常者,合并脏器严重疾患而不能耐受手术者。男31例,女47例;年龄23~85岁,平均年龄(54.16±7.59)岁;发病至手术时间 0.5~6.0 d,平均时间(3.26±1.03)d;左下肢 47 例,右下肢 31 例;致病原因:近期手术史35例,外伤史14例,长期卧床9例,恶性肿瘤4例,久坐7例,产褥期5例,无明显诱因4例。患者均临床表现为患肢肿痛、张力增高、浅静脉扩张、腹股沟区压痛。8例肢体皮肤呈明显青紫色,皮温降低伴有水疱,狭窄或闭塞段动脉的远端动脉搏动减弱提示股青肿出现。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗 包括绝对卧床休息,适当抬高患肢,给予局部保暖,提供个体化的心理疏导等。如若患者存在明显诱因,则应对原发病进行优先处理,如开放性骨折等外伤者进行清创换药,并用外固定支架进行妥善固定;恶性肿瘤者实施放化疗,以及根据其具体情况进行对症支持;心脑血管疾病者调控血压与血脂,且做好感染预防工作;糖尿病者合理调控血糖等。
1.2.2 药物治疗术后持续进行抗凝、溶栓药物治疗。皮下注射5 000 U低分子肝素,12 h/次。同,时将30万U尿激酶注入500 mL低分子右旋糖苷酐中行静脉滴注,1次/d,经由患肢足背静脉给药,踝部束扎止血带,共连续用药7~10 d;2~3 d后开始服用华法林钠片,首次剂量为 5 mg/d,之后为 2.5 mg/d,连用 4~6个月,保持INR在2~3之间。若患者经济状况良好,可使用利伐沙班片,前3周15 mg/次,2次/d。后调整为20 mg/次,1次/d,连用4~6个月。全部患者均给予一般治疗及药物治疗。
1.2.3 手术治疗
(1)滤器置入 滤器置入指征:①已经确认或疑似有肺动脉栓塞;②抗凝及溶栓治疗效果不佳;③血栓处于危险部位;④患者自愿选择置入滤器。有19例患者置入下腔静脉滤器。具体方法如下:通过健侧股静脉行插管造影,明确下腔深静脉开口部位,判断下腔静脉是否有畸形与漂浮血栓存在,将滤器置入较低一侧,与肾静脉开口下方相距1.0 cm处。
(2)静脉切开fogarty导管取栓术和血管形成术 8例股青肿在置入腔静脉滤器后行局麻,然后实施静脉切开fogarty导管取栓术。首先以患侧腹股沟下方为手术入路做一约5 cm的纵切口,沿着股动脉走向解剖出股总静脉、股深静脉、股浅静脉与大隐静脉,在这一过程中注意对周围组织予以结扎,以避免淋巴漏出现。游离后的左股总静脉远近端分别用控制带环绕以防止出血,于股总静脉前壁做纵行切开,切口大小为1.5 cm,可见血栓充盈于整个腔内。用Fogarty球囊导管向近侧插管取栓,插管时将患者腹压增加直到取栓完毕,进行3次取栓。若插管至左髂总静脉水平时受阻,造影显示此处有不同程度的狭窄乃至闭塞。选用直径为14 mm左右的球囊对病变段进行扩展。有弹性回缩即狭窄程度超过50%者进行支架置入,左髂镜面形成术后股静脉近端血液回流情况良好。患肢远侧静脉内血栓用橡皮驱血带驱出,直到远端血管有鲜血涌出。
(3)置管溶栓术 实施置管溶栓术应选择经健侧股静脉“翻山”放置溶栓导管,原因为静脉壁先天较为薄弱、缺乏有力的支撑,选用泥鳅导丝在猪尾巴管配合作用下进行翻山,若静脉仍难以通过则予以同侧胭静脉置管溶栓。采取B超引导下胭静脉穿刺术,将腘窝皮肤皱襞上方2 cm处作为穿刺点,以45℃角进针。穿刺成功后将5F鞘管置入,经鞘管造影对血栓的具体位置及栓塞程度进行了解,调整溶栓导管头段,使之放置于血栓近心端内并妥善固定。将溶栓导管末端和微量泵相连,每日12 000 U普通肝素,60万U尿激酶持续泵注,在这一过程中对凝血机制加强监测,每3 d行1次溶栓导管造影,并根据血栓溶解情况逐步将导管回撤,溶栓时间不超过7 d。接受置管溶栓术16例,其中经健侧股静脉置管11例,同侧胭静脉置管5例。
1.3 评价标准
参照静脉造影检查将血栓溶解效果分为Ⅰ~Ⅳ级,Ⅰ级:疼痛、肿胀等症状及体征均完全消失,血栓溶解率超过95%;Ⅱ级:症状及体征基本消失,血栓溶解率超过50%但低于95%;Ⅲ级:症状及体征有所改善,血栓溶解率低于50%;Ⅳ级:症状及体征均无改善,血栓无溶解。治疗优良率=(Ⅰ级例数+Ⅱ级例数)/总例数×100%。
2 结果
2.1 比较血栓溶解效果
78例患者中,Ⅰ级 18例(23.08%),Ⅱ级 51例(65.38%),Ⅲ级 4例(5.13%),Ⅳ级 5 例(6.41%),治疗优良率为 73 例(93.59%),差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 比较随访结果
78例患者患肢均消肿,肌张力有明显恢复,患肢周长逐渐缩减至正常或接近正常。经6个月随访发现,1例股青肿者术后合并淋巴水肿恢复不佳,有2例死亡病例,均和原发病相关。
3 讨论
ALEDVT治疗的目的在于避免出现肺栓塞,减轻患肢肿痛,最大限度地降低静脉性坏疽的发生风险;尽可能快速且彻底地清除血栓,使深静脉血管恢复通畅,以保护深静脉瓣膜免受破坏。
3.1 fogarty导管取栓术的必要性
对于ALEDVT合并患侧肢体动脉供血障碍即股青肿的患者,fogarty导管取栓术为最为有效的治疗手段。出现股青肿时静脉管腔内有大量血栓存在,应用药物方法进行溶解的效果欠佳。而应用取栓术后,用Fogarty球囊导管插入端髂股静脉取栓,取栓时要求患者适当增加腹压,可对肺栓塞的发生起到预防作用。远端静脉内血栓采用挤压法进行取栓,可彻底将血栓去除并使静脉瓣得到有效保护[3-4]。
3.2 滤器置入时的注意事项
临床一般选择的滤器为下腔静脉滤器,有关学者研究认为[5],下腔静脉滤器放置时间过短日增加肺栓塞发生的风险,而长时间放置可导致穿刺侧下肢形成静脉血栓。另外,若有再发肺栓塞风险或有大量血栓被俘获时可置入永久性下腔静脉滤器。
3.3 左髂总静脉狭窄者采用血管形成术的意义
左下肢深静脉血栓形成较为多见,该研究78例患者中出现47例,占比达60.26%。分析其原因可能是由于左髂总静脉容易遭受前方右髂总动脉压迫,以及后方骶骨岬夹击,造成左下肢静脉回流障碍而形成血栓[6-7]。故从解剖学角度来看,于左髂总静脉狭窄区进行球囊扩展、支架置入尤为重要。
3.4 一般治疗的必要性
在手术取栓、血管形成术基础上联合术后抗凝、溶栓等治疗对提高患肢静脉远期通畅性、防止ALEDVT再复发具有重要意义。由于ALEDVT患者血液瘀滞且呈高凝状态,术后需长时间卧床静养,加上患肢静脉壁存在炎症,血管内膜粗糙等,导致血栓再形成危险性大大增加[8]。故术后长时间(3~6个月)抗凝、溶栓治疗十分必要。在该研究中,实施针对性治疗后78例患者溶栓治疗有效率达93.59%,消肿明显减退,肌张力显著改善,患肢周长缩小至基本正常。说明针对ALEDVT患者不同情况实施相应的治疗可获得理想的血栓清除效果,使患者远期预后得到显著改善。
综上所述,根据ALEDVT患者病情的差异实施针对性的治疗,患者血栓清除率较高,预后效果较好。