后外侧入路与后内侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折临床研究

王鹏斌,王立松，苏秀君，何贤鹏

陕西省商洛市中心医院骨科 (商洛 726100)

胫骨平台骨折(Fracture of tibial plateau)是临床上膝关节创伤中最常见的骨折类型之一，主要是膝关节遭受内/外翻暴力的撞击、或者坠落时造成的压缩暴力引起的[1]，发病后患者会出现膝关节肿胀、疼痛，关节活动障碍，关节内积血等，一般患者会伴有关节软骨、膝关节韧带、半月板损伤等[2-3]。随着近年来交通、建筑业的不断发展，本病的发病率也逐渐提高。目前临床治疗主要以手术治疗为主[4-5]。胫骨平台后侧骨折位置靠后，手术治疗过程中操作较为复杂，因此治疗过程中对于手术方式的选择较为重要，目前临床上常用的手术方式包括后外侧入路与后内侧入路两种，本文通过收集我院94例胫骨平台骨折患者，分析以上两种方法的治疗效果。

资料与方法

1 一般资料 收集我院2015年10月至2017年10月收治的94例胫骨平台后外侧骨折患者，按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组47例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)，见表1。纳入标准：所有患者就诊后经影像学检查确诊为胫骨平台后外侧骨折。排除标准：将合并有精神、认知和意识障碍难以配合手术和治疗的患者，存在肝、肾功能不全以及造血系统、心脑血管系统疾病的患者，诊断为病理学骨折的患者和处在妊娠期和哺乳期的妇女排除。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法 所有患者实施钢板内固定手术进行治疗，术前根据患者症状、体征给予相应的对症治疗和支持治疗，实施对应的皮牵引制动，然后进行消肿和抗感染治疗；手术中患者选取漂浮体位，根据患者全身状况选择适宜的麻醉方式，如全身麻醉或者腰硬联合麻醉。

对照组：给予后内侧倒L型入路治疗，根据患者具体状况将外侧腘窝皮肤皱褶处作为横向切口起点，根据腓肠肌内侧头弧至其远端用手术刀作一个切口，使切口性状为倒L型，然后掀起全厚筋膜皮瓣，注意保护周围的神经、动静脉等，根据患者的具体情况钝性分离腓肠肌使其内侧充分显露，并将其向外侧轻微牵拉，最后暴露胫骨近端后侧和后外侧平台。

研究组患者给予后外侧入路+后内侧倒L型联合入路手术进行治疗，后外侧入路根据患者腘窝皱褶外侧做一个长约10 cm的直切切口，然后钝性分离对面的结缔组织，结扎外侧动脉，向内牵拉腘动静脉和胫神经，剥离比目鱼肌，充分暴露腘肌并向内牵拉，暴露胫骨后外侧平台。

在完成入路操作后，两组患者行常规移位或者塌陷关节复位，完成植骨填充，并用钢板加压，操作完成后缝合切口，给予抗感染处理。对患者进行长达12个月的随访。

3 观察指标 比较两组患者手术时间、骨折愈合时间和住院时间等指标以及膝关节功能恢复情况、两组并发症发生情况。膝关节功能恢复情况采用膝关节评分标准(Hospital for special surger knee score，HSS)评价，分为优、良、可、差四个标准；观察两组患者治疗和康复过程中不良反应发生率。

结果

1 两组膝关节功能恢复情况比较 研究组膝关节功能恢复优良率为91.49%，明显高于对照组72.34%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者膝关节功能恢复情况比较[例(%)]

2 两组患者手术指标比较情况 研究组患者手术时间明显长于对照组，骨折愈合时间、住院时间少于对照组，膝关节HSS评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术指标比较情况

3 两组并发症发率比较 研究组患者关节功能异常、骨折畸形愈合、内固定断裂和深部感染等不良并发症发生率为4.26%，明显少于对照组21.28%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

讨论

胫骨平台后外侧骨折是临床上较为少见的特殊类型骨折，一般由交通事故、高处坠落等垂直暴力引起，患者骨折往往发生在关节内，临床表现为胫骨平台后外柱移位、塌陷、劈裂，对膝关节功能造成严重损伤，从而影响患者的日常生活情况[6-7]。目前手术是治疗该类患者的主要手段，一般给予钢板内固定手术，但是由于骨折部位靠后，如果手术入路效果不佳，骨折部位暴露不够彻底会增加手术复位操作的难度[8]，而且还会影响膝关节的正常收缩功能，因此充分保障手术入路具有十分重要的临床意义。

后内侧倒L型入路是临床上治疗胫骨平台后外侧骨折手术的常见入路方法，可以充分的暴露患者胫骨平台的后柱，有效的避免手术入路对血管、神经造成损伤，获得较好的效果[9]。本研究结果显示，研究组患者在后内侧倒L型入路的同时联合后外侧入路进行膝关节钢板内固定术，结果显示，治疗后研究组患者膝关节功能恢复优良率、骨折愈合时间、住院时间、HSS评分等指标均明显优于对照组，术后不良反应发生率明显少于对照组，组间差异具有统计学意义。由此可以看出，联合使用后外侧入路和后内侧入路患者治疗效果较好。一般情况下患者在行影像学检查后使用后内侧手术入路，虽然能够很好的解决手术区域视野暴露的问题，但是长期的临床研究发现患者可能出现内固定松动、断裂等不良反应，并且长期可能增加患者关节的不稳定性，这样降低治疗质量等[10]。研究组患者治疗过程中选择两种入路方式联合之后有利于医师准确的对骨折的断裂面和关节面进行对线、对位，重建胫股关节的解剖位置，还利于安装固定装置，并且进一步完善，从而提高患者关节功能的恢复，减少不良并发症的发生率。

综上所述，胫骨平台后内侧骨折患者实施后外侧入路联合后内侧倒L型入路行钢板内固定术治疗，能够有效的改善膝关节功能，减少骨愈合时间、住院时间和不良反应发生率，安全性较好，不良反应发生率低，效果显著。