髋臼骨折手术并发创伤性关节炎行全髋关节置换术34例临床疗效研究

王立松，王坤正，杨 佩 ，苏秀君

1．陕西省商洛市中心医院骨二科(商洛 726300); 2． 西安交通大学第二附属医院骨科(西安710004)

创伤性关节炎(Traumaticarthritis)是由创伤引起的以关节软骨退化表现和继发软骨增生、骨化为主要病理变化，临床表现为关节疼痛、活动功能障碍为主的疾病，对患者生活质量造成严重影响。近年来，随着高能量损伤不断增多，本病的发病率呈明显增加的趋势，尤其是在髋臼骨折、股骨头骨折和股骨颈骨折术后并发该症的比例明显上升[1-2]。全髋关节置换术(Total hip arthroplasty,THA)是将髋臼和股骨头去除由人工假体替代的一种手术方式，所选的人工髋臼是由高分子材料组成，人工股骨头以及相连的柄由粗大的合金材料组成，将这些人工部件安置在正常的骨盆和股骨组织内替代原有的髋臼和股骨头进行活动[3]。本研究将我院收治的髋臼骨折手术并发创伤性关节炎患者68例作为研究对象，其中34例患者作为研究组给予THA治疗，获得了较好的疗效。

资料与方法

1 一般资料 将我院自2016年1-9月间收治的68例髋臼骨折手术并发创伤性关节炎作为研究对象，随机的分为研究组和对照组各34例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)，见表1。纳入标准:所有患者临床表现出不同程度的关节疼痛、活动受限和行走跛行，在再次治疗前行Harris评分在25～66分之间，平均48.92分；经X线片检查髋关节间隙狭窄或消失，髋臼周围形成骨赘，髋臼和股骨头形态不规则，部分区域出现密度增高的现象。

表1 两组髋臼骨折手术并发创伤性关节炎患者的一般资料比较

2 治疗方法 手术前常规检查，拍摄骨盆平片和患侧髋关节轴位片，经CT扫描或三维重建确定头臼匹配、髋臼骨折缺损部位以及缺损程度的情况，做好术前评估，所有患者在全麻下取髋关节外侧入路，取侧卧位；对照组行常规保守治疗。研究组行THA，首先钝性分离臀大肌纤维，切断外旋肌群，显露出髋关节后侧和大转子，切开关节囊，暴露髋臼和近端的股骨头，将妨碍关节活动、压迫坐骨神经的瘢痕痉挛组织剔除，然后观察骨折愈合的情况、骨缺损类型和内固定位置，根据评估结果使用1～3枚臼底螺钉进行固定，对合并有髋臼发生缺损的患者，实施植骨和结构性植骨螺钉进行内固定，或者实施结构性植骨固定，修补好缺损的位置后，将假体置入，重建骨盆和髋臼之间的连续性，保证臼面有足够的骨性覆盖，尽量增加关节的负重面积；植入假体后安装股骨头试模，调整颈长后牵引复位，检查关节的稳定性、活动度和下肢的长度，调整满意后脱位，然后安装人工骨头再复位，再次检查；术后反复冲洗刀口，在关节腔内和皮下放置引流管，缝合切断的肌肉组织，然后逐层缝合切口。术后持续7～10 d给予患者低分子肝素钙，可有效预防下肢深静脉血栓(Deep venous thrombosis，DVT)，术后48～72 h根据患者的具体情况可拔除引流管，在护理人员的帮助下进行患髋持续被动功能锻炼(Continuous passive motion，CPM)，一周后可扶拐患侧不负重轻度活动，1个月后逐渐部分负重，2个月后逐渐恢复正常活动。

3 观察指标 在治疗前和治疗后3个月、2年使用Harris髋关节评分标准观察患疼痛程度、关节活动度和是否发生畸形等不良预后，总分100分，得分在90～100分评为优，即患者髋关节功能恢复良好，70～89分评为良，70分以下为差。

结果

1 两组患者Harris评分比较 治疗前两组患者Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3个月、2年研究组评分均明显高于对照组，组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者Harris评分比较情况(分)

2 两组患者临床疗效比较 研究组患者治疗效果优良率为97.06%(33/34)，明显高于对照组76.47%(26/34)，组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 两组患者并发症发生情况比较 研究组患者并发症发生率为2.94%(1/34)，明显少于对照组20.59%(7/34)，组间差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

表3 两组患者临床疗效比较情况[例(%)]

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

讨论

髋臼骨折属于人体最大负重关节损伤，治疗方案与其他关节骨折相同，然后进行解剖复位、牢固固定和功能锻炼，但是在治疗后有部分患者会发生骨折移位，而且受骨折类型复杂等因素影响，导致无法进行有效的内固定，造成软骨损伤等隐患，极易引发创伤性关节炎，发病率约在20%～30%之间，对患者关节功能造成了严重损伤，而且随着炎症程度不断加深，患者会出现疼痛难忍和功能性障碍，对正常生活造成严重影响[4-5]。

本研究中，研究组患者对髋臼骨折手术并发创伤性关节炎再行THA进行治疗，结果显示，研究组患者治疗后3个月、2年Harris评分均明显升高，且升高程度明显优于对照组，临床效果显著，不良并发症发生率较低，说明THA治疗具有安全、高效的作用。但是在临床上行THA手术治疗时应该注意适应证：患者髋关节疼痛程度十分明显和髋关节功能障碍，对日常生活造成不便[6]。手术过程中应该注意一下几点：在股骨颈截骨时应该将患肢曲屈、内收、外旋，截骨的骨面要处在转子间线的近侧，骨面内侧在小转子上缘的1cm范围内，股骨颈的外侧和大转子的内面骨质应当完全切除，避免髓腔锉和假体插入时受到影响；处理髋臼时要在其周缘5点、7点的位置分别放置一个Hoffman拉钩，在12点位置放置腹腔拉钩，然后将髋臼充分暴露后清理髋臼及周围的软组织、骨赘，保持髋臼外翻角在35～45°，前倾角在10～20°，用髋臼锉磨锉时角度要从小到大调整，磨锉直至软骨下骨出现细小的出血点，这样便于自身骨质和髋臼假体间的紧密结合；临床上固定髋臼一般使用两枚螺钉，方向应该超上方和后上方，如果偏向其他方向容易对周边的血管、神经造成损伤；如果患者出现髋关节脱位，在磨锉时首先应该找到真臼的位置；如果患者髋臼出现明显的骨质缺损，则应该根据具体情况进行大块的结构性植骨，或者使用松质骨颗粒植骨修补缺损，以便增加假体的稳定性[7-8]。对于股骨近端的处理，要使用Hoffman拉钩在股骨大转子下翘起股骨近端，患肢曲屈、内收、外旋、开口、咬骨钳切除大转子内侧的骨质便于髓腔锉和假体的插入，使用髓腔锉时注意角度保持在15～20°之间的前倾角，尤为注意的是要尽量避免使用暴力造成股骨劈裂，在牵引复位后要再三检查关节的稳定性、活动度和下肢长度[9]。由此可见，髋关节创伤性关节炎是髋臼骨折手术后患者常见的并发症，对患者生活质量造成严重的影响，临床进行THA手术治疗时选择假体、处理内固定物、重建缺损髋臼等都是主治医师要充分考虑的问题，严格掌握手术的适应证、术前准备充分和术中精细操作都是保证手术成功的关键[7，10]。

综上所述，髋臼骨折手术并发创伤性关节炎患者再行THA进行治疗可有效的提高患者Harris评分和临床效果，降低并发症发生率，效果显著。