乳腔镜腋窝淋巴结清扫术治疗早期乳腺癌临床研究

乔亚舜,吴瑛琦

内蒙古自治区赤峰市医院肿瘤外二科(赤峰024000)

乳腺癌是女性最常见的一类恶性肿瘤疾病，随着医疗技术的进步，越来越多的乳腺癌在早期获得诊断，这给患者创造了手术治疗的条件[1]。传统的乳腺癌腋窝淋巴结清扫术，由于手术切口较大，术后瘢痕明显，不但影响美观，也会因为手术创伤而导致患者术后出现肩关节活动障碍等并发症，影响患者的生存质量[2]。随着微创技术的发展，乳腔镜治疗乳腺癌已经逐渐在临床推广应用，乳腔镜下腋窝淋巴结清扫术也逐渐被临床重视。但目前相关的报道尚少，乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的可行性及安全性尚存疑。本文就以我院2016年7月至2017年4月之间我院收治的76例早期乳腺癌患者为对象进行了随机对照研究，以评估乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的可行性及安全性，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 研究对象选取为2016年7月至2017年4月之间我院收治的76例早期乳腺癌患者，采用数字表法随机分为观察组和对照组各38例。两组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：①年龄≥18岁；②临床I、II期乳腺癌患者；③经术前触诊及影像学检查，腋窝淋巴结有肿大但不超过1 cm；④患者签署知情同意书。排除标准：①非原发性乳腺癌；②合并其他恶性肿瘤；③腋窝肿胀或有上肢疾病影响活动功能者；④有腋窝手术史者。本次研究经医院伦理委员会审批通过。

表1 两组患者的基本资料比较

2 手术方法 两组患者的手术方案均为保乳手术及乳房单纯切除术，并术后常规进行腋窝淋巴结清扫。观察组患者采用乳腔镜腋窝淋巴结清扫术，患者采用全麻，调整体位为肩关节外伸、屈肘悬吊位，多点注射溶脂剂，根据患者情况溶脂300～500 ml，10 min后从腋中线乳头水平上方1 cm处做操作孔，负压抽吸脂肪，完成抽脂后置入10 mm trocar固定，建立气腹，维持腹压在10 mmHg左右，分别在胸大肌外侧腋窝上部处、背阔肌前缘腋窝上部做2个辅助操作孔，置入分离钳，将蜘蛛网样纤维间隔依次离断，小心清除神经血管上附着的淋巴结和残余脂肪，按照常规6步淋巴结清扫流程进行手术，从气腹中央向腋顶部逐渐完成分离，直至达到腋静脉，清除周围脂肪淋巴组织，之后向下方及两侧进行分离清除，完成I、II水平的淋巴结清除，在手术过程中要充分显露胸内侧神经、胸长神经、胸背神经及肋间臂神经并做好保护处理，完成清扫后用温蒸馏水反复冲洗，放置引流管，加压包扎。对照组则采用传统的腋窝淋巴结清扫术，在完成手术后通过腋窝手术切口进行淋巴结清扫。两组患者术后放化疗均按照《中国乳腺癌NCCN指南》指导方案进行治疗，基本保持一致。

3 评价方法 对比两组患者的各项手术指标(手术时间、腋窝引流量、腋窝引流时间、淋巴结清扫数目、术中出血量)，两组患者均随访12个月，统计两组患者的复发情况及上肢功能状况，上肢功能统计包括感觉异常、淋巴水肿、皮下积液、肩关节活动障碍等相关并发症。

结果

1 手术指标对比 两组患者均顺利完成手术，观察组患者的腋窝引流量、术中出血量均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，但两组患者的其他手术指标对比无显著差异(P>0.05),见表2。

表2 两组患者的各项手术指标统计对比

2 术后并发症对比 两组患者在随访期间内均未出现腋窝复发，观察组患者在感觉异常、淋巴水肿、皮下积液、肩关节活动障碍等术后上肢功能并发症发生率上均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者术后并发症情况统计对比[例(%)]

讨论

乳腺癌是困扰女性健康和生安全的重要问题，随着医疗技术的进步，乳腺癌的检出率也逐渐上升。长期以来乳腺癌根治术是治疗早期乳腺癌患者的重要手段，而腋窝淋巴结清扫术也是必不可少的步骤[3-4]。传统的腋窝淋巴结清扫术虽然也能达到手术需求，但由于涉及范围较广，且术中要求切除整块脂肪组织，这就可能对患者的血管、神经等造成损伤。加上传统手术的视野较差，术中很难有效分辨脂肪组织中的血管和神经，易损伤周围组织，术后并发症的发生率也较高[5]。常见的问题如广泛切除导致的淋巴引流障碍、腋静脉遭到机械刺激而出现的血栓、大面积静脉周围组织结扎导致腋静脉受到压迫形成上肢水肿等。

随着微创技术的进步，乳腺癌手术中的腋窝淋巴结清扫也有了更多的选择。乳腔镜腋窝淋巴结清扫术可以很大程度上减少组织分离过程中造成的神经、血管损伤，有研究表明[6]，在应用乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的996例患者中，可有效减少术中出血量，并控制术后并发症的发生。这一点在本文中也有体现，从数据对比来看，观察组患者的腋窝引流量和术中出血量均显著降低，说明乳腔镜手术具备微创手术的特点，可有效减少淋巴结清扫过程中导致的组织损伤。

此外，乳腔镜手术能够为术者提供更加清晰的手术视野，使原本手术中十分隐蔽又重要的结构暴露出来，为术中隔离保护血管神经提供了条件，而常规手术由于多种因素的影响，很难做到有效保护周围神经血管，这就体现了乳腔镜手术的微创优势。相关研究表明[7-8]，腋窝淋巴结清扫术中最大程度保留肋间臂神经是避免患者术后出现患肢感觉异常的重要条件。从本次研究数据来看，术后观察组患者的相关并发症发生率要显著低于对照组，这个结果与相关报道相符。提示乳腔镜手术可有效避免术中造成血管神经损伤，从而控制了术后水肿、感觉异常等并发症的发生。此外，也有学者认为乳腔镜腋窝淋巴结清扫术同时还能够提高术后切口的美观度[9]，但本次研究中并未将之作为评价指标。

淋巴结清扫是否可靠是评价整体手术安全性的一个重要指标。乳腔镜腋窝淋巴结清扫术能够通过溶脂、吸脂、清扫等过程来完成手术，与传统清扫术有所差异，因此其安全性尚存疑。从本次研究数据来看，两组患者的淋巴结清扫数目对比无显著差异，这与多数学者的报道相一致。Glechner等[6]的研究显示，脂肪抽吸并不会改变淋巴结的组织特征，行溶脂吸脂能够为手术创造良好的术野和条件，可更好的分离神经血管，但不会影响淋巴结的清扫效果。Nikolakopoulou等[10]的研究也显示，72例乳腺癌患者在随机行传统腋窝淋巴结清扫术和乳腔镜腋窝淋巴结清扫术后，淋巴结清扫数目一致，且无局部复发的病例。

综上所述，采用乳腔镜进行腋窝淋巴结清扫的疗效可靠，与传统清扫术相比可有效减少术后并发症，加速患者的康复。