脑电双频指数监测联合SAS评分在慢性阻塞性肺疾病急性发作病人中应用的临床研究

AECOPD是一种常见的慢性呼吸系统疾病。机械通气(mechanical ventilation,MV)可有效、迅速地改善AECOPD病人的通气和氧供。大量研究表明，35%～67%的COPD病人存在撤机困难[1],如何有效缩短机械通气时间,提高脱机成功率,是目前该领域研究的难点问题。常用的镇静量化工具SAS评分往往会因为各种主观因素导致不能精确评估病人的镇静深度,镇静过浅后出现较高的意外拔管率;或者因为镇静过深延长病人的机械通气时间,甚至呼吸循环抑制而危及生命[2-5]。脑电双频指数(bispectral index, BIS)是唯一通过美国食品和药品管理局批准的监测镇静深度的量化指标[6]。本研究对需要机械通气的AECOPD病人应用BIS,旨在探讨BIS在AECOPD病人中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2015年1月至2016年10月在我科收治的62例AECOPD病人，诊断均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南[7],均接受有创正压机械通气治疗。通过随机数字表法分为2组，治疗组(BIS组)32例，其中男18例,女14例 ,年龄60～89岁，平均(70.97±7.84)岁。急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)为(14.91±6.12)分 ,其中22例合并Ⅱ型呼吸衰竭；合并2型糖尿病5例,合并冠心病、房颤4例,上消化道出血2例,合并脑栓塞2例，肾功能不全3例；对照组30例，其中男 16例,女14例,年龄60～86岁，平均(72.3±7.76)岁。APACHEⅡ评分为(15.03±6.01)分 ,其中17例为AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭；合并2型糖尿病4例；胆囊术后2例；合并营养不良6例；合并气胸2例；合并多器官功能不全综合征2例。排除标准：颅脑外伤者格拉斯哥评分≤12分；慢性肝肾功能损害者；癫痫病人长期服用抗癫痫药及镇静药者。

1.2 研究方法 BIS组病人入ICU后立即使用美国ASPECT公司BIS接口电缆传感器和荷兰PHILIPS公司BIS模块进行BIS监测。BIS电极按常规放置标准3联电极,放置前用酒精棉球尽可能去除病人额颞部的皮脂等其他分泌物,确保各电极连接良好(监护仪显示为绿色通过)。2组在入院开始时均常规给予芬太尼50μg首剂静脉推注,同时给予丙泊酚40 mg静脉推注。BIS组丙泊酚推注量以监测BIS数值在60～80分止,接下来丙泊酚给予持续静脉泵注。若BIS评分<60 分则减少用量直至停用丙泊酚;若BIS评分>80分则增加给药剂量。连续监测48 h。监测期间每1 h由ICU医师进行1次SAS评分并记录。评分同时采取单盲的方法,即评分医师无法直接观测BIS值,评分结束后由护士立即同步记录主观评分后3 min内的BIS最低值。对照组则不进行BIS监测,按照程序化镇静治疗目标,每1 h由ICU医师进行1次SAS评分并记录,通过追加推注丙泊酚用量以使病人的SAS评分维持在3～4分为止。

1.3 监测指标 使用PHILIPS监护仪常规监测心率(HR)、脉搏血氧饱和度 (SpO2)、平均动脉压(MAP)、氧分压(PaO2)、吸氧浓度(FiO2)，记录氧合指数(PaO2/FiO2)等。对病人进行APACHEⅡ评分的评估。同时分别记录监测0、12、24、36、48 h所测定的SAS分值、BIS值以及计算48 h内的意外拔管率(文章所指意外拔管率中的管道是指连接病人身体的任何管道，包括各种动静脉置管、气管插管、各类引流管、导尿管、胃空肠管等)。

2 结果

2.1 2组监护仪指标比较 2组MAP、氧合指数、APACHEⅡ比较，差异没有统计学意义。见表1。

表1 2组监护仪监测指标比较

2.2 镇静过程中2组SAS评分比较 2组间各观测时间点的SAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 2组丙泊酚用量比较 BIS组丙泊酚用量明显少于对照组(P<0.05)。BIS组1例意外拔管(拔管率为3.13%),对照组有3例意外拔管(拔管率为10.00%),但是2组间比较差异无统计学意义 (P>0.05)。见表3。

表2 2组SAS评分比较

表3 2组丙泊酚用量比较

3 讨论

通过合理应用镇静治疗来消除病人的紧张、焦虑的心理,抑制病人的频繁躁动,使病人处于相对舒适的状态,同时又不明显抑制病人的咳嗽反射,保留病人一定的气道清除能力,又不严重影响病人的循环功能,是ICU机械通气病人镇静的理想目标。实现该目标的一个重要前提是对病人的镇静程度有一个客观、可靠、准确的评价。BIS是反映中枢镇静状态的一个精确指标[8]。本研究结果显示,BIS组在BIS监测下,同一时间观测点(镇静开始第48 h)内病人丙泊酚的用量明显低于对照组,从而在确保镇静效果的同时提高了病人在治疗期间的安全性。丙泊酚对循环系统的影响与药物注射速度有密切关系。2组在给予丙泊酚镇静治疗后在各个监测时间点的SAS值均处于目标监测范围之内,但BIS组病人SAS值波动幅度明显低于对照组。原因可能是因为镇静开始随着初始剂量丙泊酚的推注后,病人的SAS评分快速下降,丙泊酚改为持续给药。当BIS<60时,降低丙泊酚输注速度,因此SAS值变化趋于平稳。而对照组则采用程序化镇静治疗后,护士根据病人在治疗过程中的不同SAS评分而追加丙泊酚用量,导致病人在治疗过程中出现了丙泊酚的弹丸式注射,这样就导致了对照组病人SAS评分波动大于治疗组的情况出现。尤其是病人在合并其他原因导致的循环不稳定时,此种给药方式会导致病人出现明显的血压波动,从而导致病人的脏器功能进一步受损。同时,本研究结果显示,治疗组病人的意外拔管率低于对照组,但是差异无统计学意义,原因可能是在精确控制病人的BIS值后,对于镇静治疗有了一个更加精确量化的指标,使得病人在整个治疗过程中镇静程度变化较小,病人能够更好地配合治疗,从而降低了意外拔管率,但是由于样本数量问题导致2组间虽有不同,但还未有统计学差异。综上所述,BIS监测联合SAS评分在AECOPD病人中应用具有一定的临床价值。但是由于影响BIS的因素较多,既有操作者的因素,包括研究设计的客观性、操作的合理性问题;也有病人的原因,例如病人的合并症是否影响到BIS监测的准确性;病人的正常睡眠周期对于BIS数值的影响;甚至是不同的镇静药物对BIS数值的具体影响到底怎样等,使得其在判断ICU病人镇静深度方面的作用尚待进一步大样本、多中心的研究去证实。