对吞咽功能障碍老年人进行营养干预研究

随着人口老龄化,许多老年性疾病会出现吞咽障碍[1],如脑卒中、阿尔茨海默病、帕金森病等;即使没有这些疾病,由于他们的机体自身老化,基础代谢降低,消化功能减退,牙齿脱落,咀嚼能力下降,也会出现不同程度的吞咽困难[2],甚至伴有并发症[3]的发生和死亡率的增高[4],这些都严重影响着老年人的生活质量。据国外文献报道:吞咽障碍在老年人群中的发生率为13%～38%[5-6],在老年住院病人中发生率为30%[7],在脑卒中人群发生率为30%～65%[8-9]。2015年上海多中心的医疗机构和社区服务中心对>65岁老年人横断面调查结果显示,吞咽障碍的总检出率为39.8%,其中养老院为41.3%,综合性医院为39.8%,社区卫生服务中心为38.7%;吞咽功能障碍老年人的营养评分均低于健康老年人[10]。目前,全球已进入快速老龄化阶段,预计至2020年≥65岁人口比例将高达16.4%,吞咽障碍将成为老年人一个重要的健康问题[11]。这部分人群的营养状况如何,倘若干预,是否有效,就这些问题我院开展了对住院≥65岁吞咽障碍老年人进行营养干预的研究,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016年10月至2017年9月在上海市皮肤病医院神经内科住院的病人。纳入标准:年龄65～80岁,意识清晰,能简单言语;洼田饮水试验[12]≥3级者,咽喉部没有占位性病变,消化功能正常。期间符合标准的病人60例,男34例,女26例,平均(70.9±5.6)岁。

1.2 分组 临床明确诊断洼田饮水试验≥3级者,选择对吞咽功能恢复有较高期望的、依从性良好的病人,同意并签署知情同意书。随机分为对照组和试验组,每组各30例,对照组给予流质、半流质、软食等,试验组给予全糊状饮食,进行营养干预。本研究获得上海市皮肤病医院伦理委员会批准。

1.3 干预方法

1.3.1 吞咽障碍程度的评判:病人吞咽功能障碍的评判是由临床医师通过洼田饮水试验进行的,具体试验:嘱咐病人在5～10 s内将30 mL的温开水饮下,记录病人的饮用时间及出现呛咳情况,并根据病人的情况将吞咽障碍分为5个等级,1级:能顺利地1次将水咽下;2级:分2次或2次以上能不呛咳地咽下;3级:能1次咽下,但有呛咳;4级:分2次或2次以上咽下,但有呛咳;5级:频繁呛咳,不能全部咽下。

1.3.2 营养评价方法:营养师在病人入院24 h内进行营养状况评定,使用微型营养评价精法(Mini-Nutritional Assessment Short Form,MNA-SF)[13]和全面营养评价法(Body Composition Assessment,BCA)[14]两种方法。MNA-SF有6项指标来判断病人机体的营养状况,共计14分;MNA-SF≥11为营养正常,MNA-SF<11为营养不良,需要营养支持;同时运用BCA对病人进行人体测量和生化数据测定,包含皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(CC)、体质量指数(BMI)、血白蛋白(ALB)等。采用溴甲酚绿法测定ALB,用比色法测定血红蛋白(hemoglobin, HB)。

1.3.3 营养干预实施:对照组和试验组的膳食供应均有医院营养科制备。对照组按照膳食医嘱给予流质、半流质、软食、普食、管饲等,保持原饮食不变,参照医院标准食谱供应,基本满足机体需要;管饲病人以20～30 kcal/kg热量供应,以改善病人的营养不良,提供营养支持。试验组则给予全糊状饮食[15],这是起源于老龄化较早的日本提出的饮食方式;是一种为了满足特定的老年人或身体障碍病人而专门加工或配方的饮食,以补充病人的微量元素、蛋白质和热能不足,来满足机体需要。对于吞咽障碍病人制作成团块状的食物有助于其吞咽摄食。在具体实施过程中,营养师根据营养评定结果,计算病人每日营养素供给,参照中国营养学会《中国老年人膳食指南(2016)》[16]个体化设计食谱,厨师根据食谱进行配比。首先将各种食材洗净、称重、煮熟,然后将食物用粉碎机打成匀浆,最后使用特殊的食物凝固剂(ホット&ソフト プラス(hot&soft+)型号)按2%添加到食物中,边加热边搅拌,最后倒入干净的各种不锈钢模具中,待食物凝固用保鲜膜封口以备用,保持干净;这样既可以保持食物的营养,又可以提升食物的外观和口味,提高病人食欲,从而保证营养素摄入。期间根据病人不同的营养检测指标,适当添加营养补充剂,口服维生素组件(每条3 g,含VA 800μg、VD 12μg、VE 14 mg、VK1 80μg、VB1 1.4 mg、VB2 1.4 mg、VB6 1.4 mg、VB12 2.4μg、VC 100 mg、泛酸5 mg、烟酸14 mg、叶酸400μg、生物素33μg、胆碱333 mg,能量40 kJ)、微量元素组件(每条3 g,含碘150μg、铜1.5 mg、锌15 mg、锰3 mg、硒50μg、铁15 mg、铬27μg,能量45 kJ)或乳清蛋白粉(每100 g,蛋白质80.0 g、脂肪6.0 g、碳水化合物7.0 g、钠200 mg),以上均由南通励成生物工程有限公司生产。住院期间的三餐由营养科提供,采用24 h膳食回顾法记录病人的摄入情况,配备具有老年病房护理经验的护士进行看护。

1.3.4 质量控制:所有调查人员均参加洼田饮水试验、MNA-SF量表 、BCA量表、24 h膳食调查表的培训。营养素摄入分析使用复旦大学公共卫生学院和华东医院共同开发的营养分析软件SY2.0。

1.3.5 吞咽功能改善疗效评判:根据病人的吞咽功能改善情况来评价疗效[17],干预疗效分为显效、有效和无效。当病人的吞咽功能提升2个级别,可判定为显效;当病人的吞咽功能提升1个级别,可判定为有效;当病人的吞咽功能无改变或下降,可判定为无效。总有效=有效+显效。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料采用百分表示,组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吞咽功能障碍病人营养状况比较 干预前,对照组和试验组的MNA-SF量表、BCA量表营养状况评价差异无统计学意义(P=0.234,P=0.360),具有可比性。干预后,对照组和试验组的营养状况评价差异具有统计学意义(P=0.047,P=0.016),见表1。

表1 2组病人干预前后营养状况评价比较(n=30)

注：与干预前比较，*P<0.05，与对照组比较,△P<0.05

2.2 干预前后营养素摄入情况比较 干预前2组病人营养素摄入差异无统计学意义(P>0.05);干预后试验组的各营养素摄入与对照组相比,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组病人干预前后营养素摄入情况比较

2.3 干预前后2组营养相关指标比较 干预前2组病人的营养相关指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,试验组的HB、ALB均高于对照组,具有统计学意义(P<0.05);但BMI未见明显差异(P>0.05),见表3。

2.4 干预前后吞咽障碍程度比较 干预前2组病人的吞咽评级差异无统计学意义(P>0.05);干预后对照组与试验组相比,差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

表3 2组病人干预前后营养相关指标比较

表4 2组病人干预前后吞咽障碍程度比较(n,%, n=30)

2.5 干预后2组病人吞咽功能疗效比较 干预后,对照组总有效15例,总有效率为50.0%,试验组总有效24例,总有效率为80.0%,2组疗效比较,差异具有统计学意义(χ2=5.934,P<0.05)。

3 讨论

研究结果显示，≥65岁吞咽功能障碍的住院老年人营养不良发生率(MNA法)为78.3%,与Galan Sanchez-Heredero等[18]研究发现的吞咽病人营养不良及风险的发生率(75%)相近;分析原因,本次研究对象是住院老年病人,一方面机体自身常见病有高血压、糖尿病等,加重了机体营养消耗;另一方面老年人的生理改变,合成代谢降低,分解代谢增高,消化系统功能减退,也增加了营养不良的风险。相当多的老年吞咽障碍病人惧怕进食,由于他们咀嚼能力减弱,唾液分泌减少,吞咽肌群功能下降,摄食吞咽神经传导灵敏度降低,严重影响着老年人的进食和营养素的摄入,长此以往,营养不良的发生率就高。国外Keller[19]也证实了吞咽障碍与营养不良密切相关。此外,Ney等[20]认为吞咽障碍还与年龄相关,老年人吞咽障碍发生率会随年龄的增加而增加。

通过对这部分人群进行营养干预,摄入多元化的食物提供均衡营养,以保证蛋白质、热能等供应。遵循粗细混食,荤素搭配,多样齐全为原则;做到食物丰富,颜色各异,模具多样,促进病人食欲,增加摄入量,注重食物的多样性及可口性;食物的黏稠度要适中,滑性要好。由于老年吞咽障碍病人进食时容易发生误吸或呛咳,在饮食配制过程中既要保持食材的原有风味,又要加工的柔软细滑,使病人无需咀嚼就能顺利咽下,即便通过咽喉最狭窄的部位,食物也能变形挤过去,从而保证病人的食物摄入;多项研究显示:对吞咽障碍病人采取相应的摄食干预,可降低呛咳和误吸的发生率,提高病人预后[21]。倘若不及时干预,老年病人的吞咽功能会进一步退化,会引起吞咽肌萎缩,呼吸道和发声功能下降,语言交流不畅,将影响病人的生活质量。再则,食物的能量密度要保证。食物的能量密度是指每克食物所含的能量,水分含量高则能量密度低。由于老年人摄食量有限,宜选择体积小能量密度大的食物,通过加工改变食物的形状和性状,使食物的能量密度均一,从而保证热能摄入。对于严重营养缺乏者,有针对性地进行调整。当病人血清ALB<25 g/L,干预组另外补充乳清蛋白10 g/d,以提高蛋白质的摄入和吸收。当病人电解质指标出现异常,则听从医嘱,配合临床,补充微量元素3 g/d或维生素3 g/d,以帮助病人改善营养状况。研究结果表明,干预后病人的营养评价得分显著改善,HB和血清ALB水平也显著升高(P<0.05)。

此外,研究发现对吞咽功能恢复有较高期望的、且依从性好的病人,其吞咽程度评级较好,改善明显;在实施过程中,医生、护士、营养师三者在前期的访视和宣教工作至关重要,让病人和家属具有积极主动参与意识,提高他们的自信心,干预过程中未出现退出者。

总之,营养干预能够改善老年吞咽障碍病人的营养状况,对维持其吞咽功能具有一定的帮助,对疾病的治疗有积极的作用。