两种营养风险评估方法在老年2型糖尿病住院病人中的应用

营养风险是指现存或潜在与营养因素相关导致病人出现不利临床结局的风险。营养风险和临床结局密切相关,早期筛查发现存在营养风险的病人并干预,才能改善临床结局,使病人真正获益。老年人随着年龄的增加,在生理功能及代谢等方面会发生一系列改变,机体对营养物质、能量、液体等的需要量也会发生变化,容易存在机体储备功能不全、对应激的反应性下降等情况。对于老年2型糖尿病病人,同时可能有咀嚼及消化功能下降、不合理饮食控制的因素,更容易存在营养风险,因此对老年2型糖尿病住院病人进行营养风险筛查就显得十分重要。目前临床上采用的营养评估方法很多,但有的方法涉及内容较多,在临床实施比较困难。为方便临床工作和及早发现老年人营养风险方面的问题,希望寻找可操作性强又客观的临床评估方法来进行营养风险评估。本研究采用老年营养风险指数(geriatric nutritional risk index,GNRI)及控制营养状态评分(controlling nutritional status,CONUT)评估213例年龄≥65岁的老年2型糖尿病住院病人的营养风险,比较2种方法的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年6月至2018年4月期间住院的213例老年2型糖尿病病人的临床资料。纳入标准:年龄≥65岁,住院时间>72 h;排除标准:(1)严重心、肝、肾、呼吸系统及消化系统疾病的病人;(2)患有糖尿病严重并发症(糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等)的病人;(3)患有恶性肿瘤的病人。其中男117例(54.9%),女96例(45.1%),平均年龄(72.47±5.56)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 病人临床指标:测量体质量及身高，计算体质量指数(BMI),并收集入院病人空腹生化指标及其他实验室指标,包括总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、淋巴细胞计数(LY)、血红蛋白(Hb)、血清钙(Ca)、骨钙素(OC)、25(OH)D3。

1.2.2 GNRI评估内容:GNRI=1.489×血清ALB(g/L)+41.7×(体质量/理想体质量),如果体质量≥理想体质量,体质量/理想体质量按1计算。男性理想体质量=0.75×身高(cm)-62.5,女性理想体质量=0.60×身高(cm)-40。根据结果分为4个等级:高营养风险(GNRI<82)、中营养风险(82≤GNRI<92)、低营养风险(92≤GNRI≤98)、无营养风险(GNRI>98)。

1.2.3 CONUT评估内容:收集入选病人血清ALB、TC及LY水平计算控制营养状态评分并进行分组。具体方法如下:血清ALB在35～45 g /L之间记0分,在30～34.9 g /L之间记2分,在25～29 g /L之间记4分,<25 g /L记6分;LY(个/mm3)>1600记0分,1200～1599之间记1分,800～1199之间记2分,<800记3分;TC>180 mg/dL记0分,140～180 mg/dL之间记1分,100～139 mg/dL之间记2分,<100 mg/dL记3分;将前面3项指标所得分相加得出总分:CONUT=0分为无营养风险组,1～2分为轻营养风险组,3～5分为中营养风险组,≥6分为高营养风险组。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0进行统计分析。率的比较采用卡方检验。用kappa值对2种方法进行一致性检验,2种评估方法差异采用配对资料的卡方检验。2种方法的相关性以及比较GNRI、CONUT与各实验室指标相关性分析采用Spearman相关分析,以P<0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2种营养风险评估方法的评估结果 CONUT评估轻营养风险、中营养风险、高营养风险发生率显著高于GNRI。见表1。

表1 2种营养风险筛查工具评估结果(n,%)

2.2 不同性别营养风险检出率比较 2种评估方法对不同性别病人营养风险发生率进行比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同性别研究对象营养风险发生率比较(n,%)

2.3 GNRI与CONUT相关性分析 采用Spearman等级相关分析GNRI与CONUT相关性,二者呈正相关(r=0.267,P<0.001)。

2.4 2种营养评估方法一致性检验 运用配对资料的卡方检验得出2种方法对于营养风险筛查结果的差异有统计学意义(χ2=114.511,P<0.001)。kappa检验发现2种营养评估方法的一致性较差(κ=0.08),CONUT对营养风险的检出率高于GNRI。见表3。

表3 2种营养筛查方法评估结果的一致性检验

2.5 2种营养风险评估方法与各临床实验室指标相关性分析 GNRI、CONUT与年龄呈正相关;GNRI与BMI、TP、ALB、TG、LY、Hb、Ca呈负相关(P<0.05);CONUT评分与TP、ALB、TC、TG、LY、Ca呈负相关(P<0.05)。

3 讨论

营养问题对疾病预后的影响已经越来越被临床医师所重视。营养风险评估是营养干预、改善预后的第一步。随着年龄的增加,老年人器官功能会逐渐下降,身体成分也会相应变化,单纯采用BMI、Hb、ALB等单一指标不能可靠地反映老年人的营养状况。在住院病人的营养风险评估中,微营养评定(MNA)、营养风险筛查2002(NRS-2002)和GNRI被广泛接受,但各有优缺点。GNRI与CONUT的优点是其简单、客观,可以减少主观误差,并可缩短营养评估的时间,尽快为有需要的病人提供营养干预。

GNRI不是营养不良的指数,而是一种与营养相关的风险指数,由NRI延伸而来。NRI是由Buzby等[1]提出并运用于临床。但NIR需要了解过去体质量,一些老年人因为存在一些认知功能障碍或记忆力下降、对体质量关注度不够等情况,对自身体质量变化不明确,使评估产生一定的误差。GNRI采用理想体质量的方法,并考虑了有关年龄、老年人肌肉无力等因素,对于无法站立的老人,可采用测定膝高估算身高,进而计算理想体质量[2],很好的避免了上述误差,相对NIR,更适合老年人的营养风险筛查。目前一些关于GNRI与MNA及NRS-2002在营养风险评估方面的一致性研究结果不一,但GNRI在预后评价方面似乎优于后两者[3-4]。本研究中,GNRI与BMI、TP、ALB、LY、Hb营养状况指标具有相关性,证明其在判断老年2型糖尿病病人的营养状况方面具有一定可信性。

CONUT第一次应用于住院病人时,对已经存在营养不良的病人和有营养风险的病人的血清ALB、TC和LY的水平进行测定,发现其和由主观营养评价法(subjective global assessment, SGA)和全面的营养评估法(full nutritional assessment,FNA)获得的不同营养不良程度之间存在着一种线性趋势[5]。SGA主要根据病史和体格检查的特点来评估营养状况,包括体质量、饮食及体力变化、消化道症状及身体测量。FNA包括病史、诊断、治疗性操作、人体测量、实验室数据全面评估病人营养状况,由西班牙肠外营养协会(SENPE)推荐[5]。随着后期的研究,CONUT评分被证明可作为许多急慢性疾病以及肿瘤预后的预测因子。有证据支持CONUT评分可作为胃癌病人治疗后的预后指标[6]。国内一项关于入院营养状态对超高龄高血压病人近期非致死性心血管事件发生率的影响研究发现，CONUT评分是90 d内发生非致死性心血管事件的独立危险因子[7]。CONUT评估方法所包含的血清ALB、外周血淋巴细胞以及TC分别是蛋白储备、免疫炎症状态以及热量消耗的反映指标[8]。有研究认为,2型糖尿病与免疫失调有关[9],而CONUT包含了免疫方面的变化,从这一方面来讲,控制营养指数在反映糖尿病的营养状况方面可能占有一定优势。本研究显示,GNRI与CONUT营养风险评估方法有正相关性,但二者的一致性较差。对于老年2型糖尿病病人营养风险问题,CONUT较GNRI评估方法的检出率高,可能因为糖尿病的病理生理学特点,一些糖尿病病人体型偏胖[10],从而影响GNRI对于老年糖尿病病人营养风险的检出率。另外,尽管在CONUT被提出并应用于临床时,已被证明与FNA、SGA评估方法具有较好的一致性(Kappa值分别为0.669、0.488),并将FNA作为“金标准”,CONUT获得92.3%的灵敏度和85.0%的特异性[5]。但老年人因为器官功能逐渐下降,身体成分也会随之改变,一些营养相关指标可能会随之下降。而CONUT没有专门针对老年人进行相关指标范围的限定,可对营养风险检出率产生一定的影响。但其简单易操作,在临床应用中,可将其作为初筛工具进行筛查,如有异常,再通过其他工具进行进一步评估。

研究发现,OC及维生素D不只是反映骨代谢方面的指标,其与机体能量代谢、胰岛素抵等相关[11-14]。针对OC及25(OH)D3与GNRI及CONUT进行相关性分析,以了解这2种指标是否会通过影响能量代谢而影响机体营养状况,从而验证其是否为营养风险的危险因素。OC及25(OH)D3与GNRI及CONUT相关性分析显示,差异无统计学意义(P>0.05),表明目前证据不足,仍需要更多临床证据来验证。