内科住院医师与患者对医患沟通基本要素的价值取向分析

周金懿，严江，胡丽美，祁加俊，王振欣，缪丽燕，陈卫昌

（苏州大学附属第一医院教育培训处，江苏 苏州215006）

医患沟通是在医疗卫生工作中以患者为中心，将医学与人文相结合，建立医患双方信任合作关系，共同维护健康、促进医学发展的人际交流。长期以来，我国医学教育缺乏医学与人文社会科学的有机结合，存在重专业培训、轻人文教育，偏理论、轻实践等弊端。而随着“生物-心理-社会”医学模式的转变，唯有加强与患者沟通，充分尊重其知情权和选择权，实现医学人文精神的回归，才能真正体现医学的整体意义和完整价值[1]。正因如此，医患沟通能力培养成为我国住院医师规范化培训（住培）的基本要求[2]和临床核心胜任力[3]的重要组成部分，更是全球医学教育最基本要求（Global Minimum Essential Re‐quirements in Medical Education，GMER）与共识[4]。Kalamazoo 共识声明是国际医患沟通研究领域在21世纪初收获的重要成果[5]，是美国哈佛医学院医患沟通课程内容之一，得到美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Edu‐cation，ACGME）、加拿大医学教育框架（CanMEDS）等众多教育体系认可[6]。

目前，针对我国医患沟通双方价值取向和构成的基础研究较少。本研究结合我国基本国情，将国际共识和教育理念本土化，旨在发现医患价值观差异，为住培管理提供抓手，促进住院医师医患沟通能力和人文理念的提升。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年1月至4月，在江苏省苏州市某三甲医院培训基地培训的2016 级、2017 级内科住院医师和同期门诊、住院患者人群中，采用随机抽样法发放调查问卷各200 份，收回医师有效答卷179份，回收率89.5%；收回患者有效答卷156 份，回收率78.0%。

1.2 研究方法 参考Kalamazoo 医患沟通基本要素和专家意见[7]制定中文版《医患沟通基本要素》评价量表。量表分7 个维度：建立关系（R）、展开讨论（O）、收集信息（G）、理解观点（P）、分享信息（S）、达成共识（A）和结束讨论（C）及23 项沟通技能二级指标，见表1。价值取向评价采用Likert的5点计分法，1～5分别代表“非常不重要”“不重要”“一般”“重要”和“非常重要”。

1.3 统计学方法 数据分析采用SPSS 19.0 进行处理，以Cronbach's α 对《医患沟通基本要素》评价量表进行内在一致性分析与信度评价，正态分布计量资料以（±s）表示，计数资料以率（%）表示，计量资料采用单因素方差分析，拟合多元线性回归分析相关因子，P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 医患沟通基本要素Table 1 Basic elements of doctor-patient communication

2 结 果

2.1 一般资料 受访总人数335 名，其中住院医师179 名，年龄（23～35）岁，平均（27.4±3.2）岁；患者156名，年龄（18～69）岁，平均（33.1±10.7）岁，见表2。

2.2 内在一致性分析 本研究中医患双方总体内在一致性（Cronbach's α）分别为0.975 和0.978，各维度内在一致性介于0.816至0.945之间，提示该量表有较好的可信度，见表3。

2.3 价值取向比较 总体及“建立关系”“理解观点”“分享信息”“达成共识”和“结束讨论”5个维度，医患双方沟通价值取向均存在统计学差异（P＜0.05）。患者对沟通各要素的评分普遍低于内科住院医师，见表4。受过培训的住院医师在“展开讨论”（3.82±0.70 vs 3.56±0.70，F=4.425，P=0.037）和“自我评价”（21.85±2.25 vs 12.05±2.51，F=3.905，P=0.050）维度优于未受训医师。

为更直观了解住院医师与患者在医患沟通中的价值取向差异，将各二级指标按评分均值降序排列以便比较，发现部分沟通要素在两个群体中的认同度截然相反，见表5。

2.4 相关因子分析 多元线性回归分析发现，性别、年龄、专业背景和受教育程度皆是影响价值取向差异的相关因子。女性和自然生物科学专业背景对促进医患沟通、减少价值观差异有积极意义，见表6。

表2 住院医师和患者一般资料构成比[n（%）]Table 2 Characteristics of patients and residents[n(%)]

3 讨 论

3.1 以患者为中心 表5 呈现了医患双方分别以“以医师为中心”和“以患者为中心”的两类价值取向。正所谓“知易行难”，住院医师虽有重视医患沟通的意识，能“尊重患者需求，关注患者健康”，但在实践中潜意识的忽视一些必要的沟通技巧，如忽视了“允许患者完整的阐述病情而不被打断”及“以患者所期望的方式和程度，鼓励其参与诊疗计划决策”。而这些恰恰是患者最渴望的沟通方式和诉求，是医学人文的基本形式和体现。有研究表明[8]，住培提高了住院医师病史采集能力，但以患者为中心的沟通方式存在明显不足。因此，住培过程中须强化“以患者为中心”理念，纠正住院医师“家长式”“一问一答式”诊疗模式。值得肯定的是，访谈后“进行概括总结”已成医患共识，将有助于改善诊疗结果、促进患者健康。

表3 调查问卷可信度分析Table 3 Reliability assessment of the questionnaires

表4 医患双方对沟通要素价值取向的评价比较（±s）Table 4 Comparison of communication value elements between doctors and patients(±s)

表4 医患双方对沟通要素价值取向的评价比较（±s）Table 4 Comparison of communication value elements between doctors and patients(±s)

维度建立关系展开讨论收集信息理解观点分享信息达成共识结束讨论总体医师9.07±1.40 12.65±2.33 17.15±3.00 13.08±2.21 17.60±2.93 12.95±2.35 17.66±3.03 100.17±15.75患者7.72±1.91 12.18±2.60 16.67±3.37 11.87±2.70 16.62±3.35 12.41±2.47 15.95±3.23 93.41±17.93 F P 55.632 3.099 1.939 20.318 8.296 4.189 25.005 13.484 0.000 0.079 0.165 0.000 0.004 0.041 0.000 0.000

表5 医患双方对沟通各要素的价值取向排序Table 5 Preference ranking by doctors and patients on communication elements

表6 影响医患沟通价值取向的多元线性回归分析Table 6 Factors and multiple linear regression analysis

3.2 共情和理解患者观点 由于受教育程度、专业、经济、宗教等背景不同，医师认为的最佳方案未必是患者的首选。理解是决策的前提，是患者认可的基础。用心倾听并理解患者观点，合理运用共情，缓解患者焦虑和情感障碍，鼓励其共同参与诊疗决策，才是医患沟通的理想境界。国内外研究表明，女性共情能力优于男性[9]。由于激素的作用，女性更善于情绪共情，而睾丸酮的作用使男性在认知共情方面能力欠佳[10-11]。可见，女性在运用共情、促进沟通和理解、缓解认知差异方面有“先天”优势，这点在本研究结果中也有所验证（表6）。此外，共情能力的提升与年龄和阅历增长密不可分，在男性社会化成长过程中体现尤为明显[9]。然而，住院医师多因阅历不足致使沟通中缺乏有效的同情心、同理心；而繁重工作压力之下的职业耗竭又易导致医师以去人性化方式看待患者[12]。患者观点不能被有效地理解或正确认知，必然导致医患沟通失败甚至产生医患纠纷。故建议在住培中丰富情景模拟教学[13]，以此提升住院医师的沟通技能和实践经验，譬如开展“坏消息告知”的SPIKES模式[14]训练；开展巴林特小组体验，增进共情能力、缓解职业耗竭[15]。

3.3 研究价值与不足 本研究应用Kalamazoo 国际共识中医患沟通基本要素评估我国医患双方价值取向，对国内住培教学有一定的实用参考价值。但限于地域和样本因素，研究结果仅部分代表苏州地区，尚待大样本、多中心随机对照研究佐证。

综上所述，科学有效的医患沟通是构建和谐社会的基础，是保障并促进全民健康的基石。为强化住培医师“以患者为中心”沟通理念、提升人文关爱的执业胜任力，我们任重而道远。