LBL与PBL和TBL教学法在住院医师规范化培训中联合应用的探索

杨勇莉，杨启娟，何顺伟

（青海大学附属医院教学管理部，青海 西宁810001）

住院医师规范化培训（住培）是医学生毕业后教育的重要组成部分，需要住院医师具有对多学科知识进行整合、加工和分析的综合能力。临床工作中单一的教学法很难满足培训的实际需求，应灵活选择临床教学法以达到教学目的，因此目前临床教学在以往灌输讲授基础上增加了情境式、案例式等多种以问题为导向的教学法。LBL（Lecture-Based Learning）是以授课为基础的教学法；PBL（Problem-Based Learning）是以问题为基础的教学法；TBL（Team-Based Learning）教学法对PBL 教学法进行了改进和创新，重点是在有明确学习目标基础上进行课前及课中的学习。LBL、PBL、TBL 教学法各有利弊，在住培带教中联合运用这3 种教学法，通过观察教学效果，探讨LBL、PBL、TBL教学法联合运用的可行性和优越性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年12月至2018年12月在青海大学附属医院妇科接受轮转的全科专业住院医师39人，其中男15人、女24人，本科学历34人、硕士研究生学历5人，随机分为两组。联合带教组20人，其中男7 人、女13 人，本科学历17 人、硕士研究生学历3 人，平均年龄（25.80±2.97）岁。LBL 带教组19人，其中男8人、女11人，本科学历17人、硕士研究生学历2 人，平均年龄（25.90±2.68）岁。两组住院医师性别、年龄、学历比较，差异无统计学意义。由高年资主治医师及以上职称，具有高校教师资格证书的医师担任带教老师，均接受过LBL、PBL、TBL教学的专项培训。

1.2 研究方法

1.2.1 教学方法

1.2.1.1 联合带教组 联合带教组由带教老师根据《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》全科培训细则中妇科需要掌握的病种选择典型临床病例，制定教学目标，确立教学重点与难点，设置需要解决的问题（如初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案等）。因全科专业住院医师在妇科仅轮转2 周，授课教师选择4 个首发症状为白带异常、阴道异常流血、急腹症、慢性腹痛的病例，共进行4 次集中授课，每次90 min，将住院医师每3 人分成一组，根据实际轮转人数，每次授课2～3 组，小组成员自行分配课前任务。住院医师课前通过查阅、检索相关文献寻找佐证和答案。课堂上住院医师汇报循证医学证据并进行充分讨论，带教老师通过观察学员表现评估学习效果，在讨论主题偏离时及时纠正与引导，适时提问。讨论完毕后，要求以小组为单位进行总结发言，带教老师再次强调教学重点和难点，结合临床诊疗原则及患者的个体化需求并联合学科最新进展进行讲授，对住院医师的表现进行点评。课后进行问卷调查和理论测试。

1.2.1.2 LBL 带教组 LBL 带教组由带教老师同样按照培训细则中规定的妇科病种阴道炎、子宫肌瘤和卵巢囊肿、异位妊娠、急慢性盆腔炎进行病理生理、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则常规讲解并随机提问。课后进行问卷调查和理论测试，问卷及测试内容同联合带教组。

1.2.2 效果评价 教学结束后对住院医师进行问卷调查及考核。（1）调查问卷：为住院医师对学习效果的自我评价，包括概念掌握、学习兴趣、临床思维培养、沟通能力、自学能力、团队合作及人文关怀等方面。（2）课后理论测试：围绕本课教学内容进行，共有A1、A2、A3及X型题共30道，均为病例分析题，综合考评学生的临床运用能力。（3）出科考核：包括理论考核（25分）、病史采集（25分）、病例分析（25分）和临床技能考试（25分）。

1.3 统计学方法 运用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，方差齐性检验后进行两独立样本t检验，计数资料采用率（%）表示，予以Fisher精确概率法，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 调查问卷 对两组住院医师采取不记名方式进行问卷调查，发放问卷39份，回收39份，答题有效率100%，问卷共涉及7项内容。联合带教组与LBL带教组在概念掌握的自我测评结果比较，差异无统计学意义，其他如学习兴趣、临床思维培养、沟通能力、自学能力、团队合作和人文关怀6个项目自我测评结果均优于LBL 带教组，差异具有显著统计学意义（P＜0.01），见表1。

2.2 两组住院医师课后理论测试成绩比较 联合带教组成绩（88.00±4.93）高于LBL 带教组（78.63±5.90），差异有显著统计学意义（P＜0.01）。

2.3 两组住院医师出科成绩比较 联合带教组理论考核、病史采集、病例分析及总成绩高于LBL带教组成绩，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组住院医师调查问卷测评结果Table 1 Questionnaire results between two groups of residents

表2 两组住院医师出科考核成绩比较（±s）Table 2 Comparison of examination results of two groups of residents(±s)

表2 两组住院医师出科考核成绩比较（±s）Table 2 Comparison of examination results of two groups of residents(±s)

考核项目理论考核病史采集病例分析临床技能操作总成绩联合带教组（n＝20）21.93±1.55 21.80±1.13 21.53±1.44 20.08±1.33 85.33±4.00 LBL带教组（n＝19）19.82±1.92 18.97±2.14 18.74±1.25 20.45±1.48 77.97±3.07 t P 3.78 5.20 6.45 0.83 6.42＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 讨 论

LBL 是传统的讲授式教学法，采取全程灌输授课的形式，教师为主体，学生被动接受，这种授课方式直至目前仍被运用的最为广泛[1]。PBL 教学法以临床病例为导向，学生为主体，在教师的引导下分组进行讨论，加强团队合作，培养学生提出问题、解决问题的能力[2]。TBL教学法则形式不一，以教师讲授和学生讨论相结合，有助于学习者提高团队协作能力[3]。三种教学法各有特点，联合带教能够弥补单一教学法的不足，使联合带教的研究与探索有了实际意义。

住培是住院医师将书本理论知识转化到实践应用中解决临床问题的过程，侧重培养住院医师临床胜任力。住培制度符合临床医师成长的客观规律，是优化全科医师知识结构、夯实专科医师基础的重要举措。对于从根本上提高我国临床医师队伍的整体素质和水平，具有划时代的意义[4]。本研究采取“联合带教”的方式，为做好这一“转化”提供了积极的探索和研究，有助于住培内涵质量的提升。

临床医学是一门应用性学科，疾病的表现复杂多样，患者的预期也往往不一，要做出正确的判断与决策，需要医师掌握扎实的理论知识和良好的临床思维。目前，国际将医学教育课程体系分为3种基本类型：传统的学科（LBL）课程体系、以问题为中心（PBL、TBL）的课程体系和以器官为系统定位的课程体系。LBL采取大班教学，有效节省了人力资源；教师可以对授课内容进行全面、系统的阐述，发挥主导地位，精准、快速地把知识系统和连贯地传授给学生；多媒体、云网课等教学手段的运用提高了课堂效率，授课时配以图文、动画等手段，便于学生的理解与接受。但LBL 教学忽视了学生学习的主动性，影响学习积极性[5]，独立思考能力被弱化，学生对知识的再运用能力较差[6]。对于刚步入工作岗位的住院医师来说，将课本的基础理论用于疾病的诊治及处理，是对其临床思维的考验[7]。PBL 以病例为先导，以临床问题引导学生自学和讨论，有效帮助学生获得查阅资料、临床思维、表达、探索、自学、协作、综合分析等能力[8]，是克服传统医学教育弊端，促进学生积极、自主、前瞻性地参与学习的一种有效教学方法[9]。经过30 余年的完善和发展，在全世界被广泛使用[10-11]，逐渐成为我国医学教育模式改革的趋势[12]。学生能够从实际病例中不断地发现和解决问题，不断地调整和提升自己的能力，在面对复杂的临床情况时能够将知识灵活运用，提高临床诊疗能力[13]，训练以病例为中心的发散思维和横向思维，但会占用学生较多时间[14]且对教师要求较高，需要教师提前精心准备案例，准备工作较为繁琐。TBL 教学法虽然没有固定形式，通过课前学生预习和检索资料，小组成员分解任务，课堂上教师讲授和学生讨论相结合，互学互教、拓展思维，提高了学生发现、分析、解决问题的能力及团队合作和人文沟通等综合能力，其缺陷与PBL较为类似[1]。以上研究多为医学院校教育中经验和心得，经过本课题研究发现，同样适用于住院医师的带教。LBL教学法、PBL教学法、TBL 教学法各有利弊，在实际教学尤其是医学这门实践性很强的学科中，单一、固定的教学方法很难适用于所有的实际教学工作。

在本研究中，我们选择住院医师在其轮转过程或以后工作中可能遇到的真实案例，激发了住院医师的学习兴趣并培养了其自主学习能力。设置的问题整合了基础和临床的学科知识并涉及了医患沟通、人文关怀等内容。通过课前设置问题、小组分解任务，课中讨论、教师引导及答疑，同时视授课对象表现，必要时进行部分理论知识的讲授。将LBL、PBL、TBL 教学法联合穿插、灵活运用以达到教学目标。教师的引导尤其是逐层递进的提问培养了学生的临床思维[15]。注重引导住院医师基于“生物-心理-社会”医学模式来分析、处理临床问题。住院医师不仅要学习医学知识，还要考虑社会因素、环境因素、法律因素、患者的经济条件、心理因素等问题，提高处理临床实际问题的能力[16]。

本研究显示，LBL、PBL、TBL教学法联合运用使住院医师在完成学习任务的过程中能够主动学习相关的基础知识，查阅、检索最新的文献和国内外指南，综合分析并运用获得的知识以解决实际的临床问题，临床思维能力逐步得到了锻炼和提升。通过探究式、互动式的学习，住院医师主动求知、语言表达、人文沟通、团队协作等能力也获得了提高。在个性化的教学病例中加入了患者就医背景，使住院医师在做出临床决策时考虑人文因素。从本研究数据可以看出联合带教组课后理论测试及出科考核时理论考核、病史采集、病例分析成绩均高于LBL 带教组，但技能操作成绩LBL带教组无明显差异，应该是授课内容没有设计实践操作内容所致。由此可认为LBL、PBL、TBL 联合教学法较单一LBL 教学法在提高学生的理论水平及病例分析能力有一定优势，值得继续探索和推广。临床实践操作的授课方法可以在今后的研究中进一步实践与探讨。