不同类型足舟骨骨折的手术治疗方式及临床疗效观察

戚长林

（济宁市第一人民医院创伤外科，山东济宁 272000）

交通事故及高空坠落是当前造成患者足部高能量损伤的主要诱因，其对患者的足部活动造成严重影响，不利于患者正常生活[1]。足舟骨骨折在上述足部损伤中占比6%，其中足舟骨体部骨折是足舟骨骨折患者的四分之一[2]。足舟骨位于足内侧柱的中央部位，其在足内侧柱的步态中发挥着至关重要的作用，一旦发生足舟骨骨折，患者将不能行走，四肢僵硬，严重影响其正常生活甚至需要截肢治疗[3-4]。目前，对于发生足舟骨骨折患者多通过手术的方式进行治疗，同时通过可吸收螺钉、克氏针、钛板、空心螺钉和外固定架固定的方式来重建患者的足部三脚架和恢复其距舟关节功能[5]。该文将在该院2017年9月—2019年9月进行治疗的86例足舟骨骨折进行分型，并依据其骨折类型选择不同的手术固定方式，治疗效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将在该院就诊的86例足舟骨骨折纳为研究对象，其中，男性59例，女性27例；左足41例，右足45例；年龄范围19～65岁，平均年龄（36.6±4.8）岁。其中，37例患者为高处坠落伤，25例患者为交通事故，此外，扭伤和重物砸伤分别有17例和7例。患者均为伤后入院时间为2 h～7 d，平均（1.2±0.3）d。通过对患者拍摄X线片和CT扫描发现，共有足舟骨背侧撕脱骨折（5例）、足舟骨结节撕脱骨折（16例）和足舟骨体部骨折（65例）3类。依据Sangeorzan骨折分型将足舟骨体部骨折进行分型：4例患者为Ⅰ型，43例患者为Ⅱ型，另外18例为Ⅲ型患者。

1.2 手术方法

患者入院后，将其患肢抬高，并给予其局部冰敷，并采取消肿镇痛措施以防止出现下肢静脉血栓。待其皮肤软组织肿胀消退后，通过蛛网膜下腔阻滞麻醉的方式对患者进行麻醉，然后依据足舟骨骨折的不同类型选择相应的手术切口，行手术切开复位固定治疗。

对于足舟骨撕脱骨折及足舟骨体部Ⅰ型骨折患者：行手术切口后，仔细游离其皮下组织，在直视下对骨折部位进行复位，选用空心螺钉、可吸收螺钉或克氏针自背侧向跖侧对其进行固定，术中可通过拍摄X线片或在C型臂下透视检查以防止螺钉进入关节内，并检查骨折块复位情况。

对于足舟骨结节撕脱骨折患者：在手术过程中，将其骨折块显露后，依据骨折块大小选择空心螺钉或克氏针进行固定，对骨折块进行复位时，应使其前足内收，并使胫后肌腱对骨折块的牵拉力得到放松。若骨折块为粉碎性骨折，则应先将骨折块切除，用铆钉在其胫后肌腱止点重建来维持其稳定性。对于足舟骨体部Ⅱ型骨折，在手术时应帮助其外展前足，在直视下将内侧骨折块进行复位，临时选用克氏针或直接通过导针对骨折块进行固定，然后再对距舟关节进行复位。

对于足舟骨体部Ⅲ型骨折患者，其骨折部位压缩严重，且皮肤软组织常伴有损伤，使手术操作的难度大大提高。在进行固定时，可根据患者皮肤软组织的损伤情况，选用钛板或外固定架跨距舟关节及舟楔关节进行撑开固定，若观察到患者的内侧楔骨出现骨折，则运用钛板或外固定架进行固定时，应将远端螺钉置于第1跖骨部位。对于合并楔骨骨折及楔骨间脱位者，应先将楔骨骨折和脱位部位进行处理，然后运用空心螺钉对其进行固定，之后，将较大的足舟骨内侧骨折块固定于楔骨，然后使外侧骨折块复位。对于出现外侧粉碎骨折块的情况时，应以克氏针、空心螺钉将其固定于内侧骨折块或楔骨部位。

1.3 术后处理

术后中立位短腿石膏后托固定，抬高患肢，术后第2天开始足趾主动功能锻炼，固定期间行股四头肌功能锻炼。4～6周去除短腿石膏后托，指导患者进行足踝部不负重功能锻炼，防止足踝部关节僵硬的发生。简单骨折术后未给予石膏等外固定的患者，鼓励患者2周后进行足踝部不负重功能练习，6周后可穿前足免负重鞋部分负重(≤10 kg)行走练习。固定距舟关节的克氏针于术后第6周去除，定期复查足踝部X线平片及CT扫描，视骨折愈合情况，指导患者逐渐进行负重功能活动。

1.4 术后随访及疗效评定

术后定期复查X线平片及CT扫描，明确骨折愈合情况，指导进一步功能锻炼，记录相关并发症。随访时采用美国足与踝关节协会（AOFAS）中足评分标准评定治疗效果，同时将AOFAS踝与中足评分结果分为，优、良、可、差。

2 结果

2.1 基本情况

对86例患者进行随访12～36个月，平均随访时间（24.6±33.3）个月。所有患者的术后切口的愈合情况均为甲级，X线片及CT扫描示骨折愈合时间11～16周，平均愈合时间（12.9±3.1）周。

2.2 并发症情况

随访过程中，86例患者共发现有4例发生螺钉断裂的情况，但未见复位丢失。此外，分别有3例足舟骨体部Ⅱ型骨折和6例足舟骨体部Ⅲ型骨折患者并发了创伤性骨关节炎，上述9例患者在后期随访中，未行关节融合术继续治疗。同时，还观察到5例患者诱发足舟骨缺血坏死，其中1例在术后半年全部坏死，并继发扁平足，其通过三关节融合术继续进行治疗，另外4例为部分坏死，行距舟关节及舟楔关节融合术继续进行治疗。

2.3 末次随访AOFAS踝与中足评分

86例患者的末次随访AOFAS踝与中足平均评分为（86.9±9.5）分。其中评分在90～100分的患者类型为：足舟骨背侧撕脱骨折（5例）、足舟骨结节骨折（13例）、足舟骨体部Ⅰ型骨折患者（4例）、足舟骨体部Ⅱ型骨折（28例）和足舟骨体部Ⅲ型骨（1例）；评分75～89分：足舟骨结节骨折（3例）、足舟骨体部Ⅱ型骨折（10例）和舟骨体部Ⅲ型骨折患者（9例）；评分50～74分：足舟骨体部Ⅱ型骨折患者（4例）、足舟骨体部Ⅲ型骨折患者（5例）；50分以下：足舟骨体部Ⅱ型骨折患者（1例）、足舟骨体部Ⅲ型骨折患者（3例）。

3 讨论

足舟骨与“舟”十分形似，其和周围楔骨、骰骨和距骨相连，通过足底和足背韧带使其连接成一个整体。它存在几个重要的韧带附着（如附着于足舟骨结节的胫后肌腱和足舟骨跖面的弹簧韧带）[6]。足舟骨和距骨类似，在其表面覆盖着较大范围的软骨，但足舟骨背侧的血供为足背动脉的分支提供，而跖侧血供在由足底内侧动脉的分支对其进行供应，考虑到上述分支在足舟骨结节具有较多的重叠，且在足舟骨中央部位有三分之一的血管分布相对较少，因此，在进行手术操作时，应注意避免伤及足背动脉[7]。

对于足舟骨背侧撕脱骨折、足舟骨结节撕脱骨折和足舟骨体部Ⅰ型骨折和Ⅱ型简单骨折，可依据患者的实际情况选用切开克氏针、复位空心螺钉、可吸收螺钉对其骨折部位进行固定，所起到的治疗效果显著。切开复位固定能够在直视下去除骨折端的软组织，这可避免骨折不愈合的情况的出现；对于存在较大骨折块的患者，该组选用空心螺钉固定，其能对骨断端起到加压作用，对于骨折的愈合十分有利；但是该固定方式对于年龄较大的患者或者质较疏松的患者则不适用，因为螺钉的头部极易进入足舟骨较薄的皮质骨内，导致螺钉的力量不能够发挥较好的拉力作用去维持骨折愈合；因此，针对这种情况我们选择加用垫圈，有效地避免了螺钉的头部进入皮质内的情况，同时还可避免骨折块碎裂。而对于骨折块太小的患者，其无法使用空心螺钉对其进行固定，则选用克氏针对其固定，避免长时间石膏固定使其踝关节出现僵硬情况的出现[8]。

该研究结果显示，对86例患者进行随访12～36个月，平均随访时间（24.6±33.3）个月。所有患者术后切口的愈合情况均为甲级，X线片及CT扫描示骨折愈合时间11～16周，平均愈合时间（12.9±3.1）周。随访过程中，86例患者共发现有4例发生螺钉断裂的情况，但未见复位丢失。此外，分别有3例足舟骨体部Ⅱ型骨折和6例足舟骨体部Ⅲ型骨折患者并发了创伤性骨关节炎，上述9例患者在后期随访中，未行关节融合术继续治疗。同时，还观察到5例患者诱发足舟骨缺血坏死，其中1例在术后半年全部坏死，并继发扁平足，其通过三关节融合术继续进行治疗，另外4例为部分坏死，行距舟关节及舟楔关节融合术继续进行治疗；而其AOFAS踝与中足平均评分为（86.9±9.5）分，恢复状况良好。

综上所述，选择合适的手术固定方式对不同类型的足舟骨骨折患者进行治疗，效果较为显著。