1例下肢静脉溃疡应用湿性敷料联合压力疗法的护理体会

谭砚

（宿迁市儿童医院手术室，江苏宿迁 223800）

下肢慢性静脉功能不全最严重和最难治的并发症为下肢静脉溃疡，导致下肢局部感染，以及循环障碍、造成的组织水肿等引起的病理变化，病程较长，愈合比较缓慢，且易反复发作，成为难治性溃疡，严重影响病人的生存质量和劳动能力[1]。溃疡好发部位为小腿下，以内踝或胫前等靴区最为常见[2]。通过护理2018年9月8日收治的1例下肢静脉溃疡患者使用湿性敷料联合压力疗法，患者创面不断缩小、愈合效果显著，报道如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料

患者孙某，男，45岁，农民，被诊断：“右下肢静脉性溃疡”入住沭阳县人民医院普外科。住院期间给予止血、清创、缝合、换药等综合治疗，伤口好转出院，转至伤口门诊行创面治疗。

1.2 全身评估

患者身高180 cm，体重75 kg，体重指数（BMI 23.1），住院期间实验室检查示：白蛋白34.4 g/L；血红蛋白123 g/L，右下肢血管B超提示：双下肢深静脉及浅静脉未见血栓形成，右下肢深静脉瓣功能不全。患者既往无高血压、糖尿病及下肢手术史，无药物过敏史，无吸烟史，有饮酒嗜好；患者家庭经济一般，担心伤口愈合不良。

1.3 局部伤口评估

2018年9月25日接诊时，见右下肢胫前区，分别有两处伤口，第一处伤口面积为2.2 cm×2 cm；第二处伤口面积为0.6 cm×1.7 cm；基底凹凸不平，100%红色组织，可见少量渗液，创面有污染分泌物，无异味，伤口边缘不规则，伤口周围皮肤色素沉着，干燥，薄弱。疼痛评分采用（数字评分法NRS）评分，换药前疼痛评分0分，换药时疼痛评分3分。

1.4 知识与心理评估

患者缺乏慢性难愈性溃疡相关知识、焦虑，表现为不愿意与人交流疾病相关史，但对局部溃疡愈合期望值较高。

2 护理难点

（1）伤口为慢性伤口，难治愈，易复发。

（2）伤口合并感染。

（3）弹力绷带使用不当易致局部组织损伤或坏死。

（4）患者文化水平低，沟通困难，担心预后，不愿面对伤口。

3 护理目标

（1）加速湿性愈合，控制感染。

（2）患者正确使用弹力绷带及观察患肢末梢血运。（3）患者知晓相关知识，积极配合治疗。

4 护理措施

4.1 伤口护理及处理

2018年9月25日第一次换药，予0.9%生理盐水棉球清洗伤口床及周围皮肤，去除创面残留分泌物，剪取大小合适的磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料覆盖创面，二级敷料选用泡沫敷料（无边），敷料的大小应当超过创面缘约2 cm为准，外层选用自粘性敷料无张力覆盖，最后以弹力绷带加压包扎固定。

2018年09月29日第二次换药，伤口情况：第一处伤口面积1.5 cm×1.5 cm，第二处伤口面积0.5 cm×1.5 cm，基底100%红色，有少量渗液，无异味，伤口边缘不规则，无浸渍，伤口周围皮肤色素沉着，干燥薄弱，疼痛评分1分。予0.9%生理盐水棉球擦拭伤口及伤口周围皮肤，待干后取大小合适的磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料覆盖创面，泡沫敷料（无边）覆盖，外层用自粘性敷料覆盖，弹力绷带加压固定。建议患者使用液体敷料（赛肤润）保护周围脆弱皮肤，避免干裂，但考虑患者经济状况改用普通润肤剂保护皮肤。

2018年10月9日电话回访伤口情况：图片可见，两处伤口明显好转，第一处伤口已结痂，第二处伤口已愈合，伤口周围皮肤色素沉着，干燥薄弱，继续用润肤剂保护皮肤，告知患者定期复诊。

2018年10月30日电话回访伤口情况：伤口完全愈合，伤口脱痂，周围皮肤色素沉着，皮肤无干裂。

4.2 健康教育

指导患者高蛋白、高维生素食物，以促进伤口的愈合，禁食酸辣油腻食物。嘱患肢伤口不沾水，保持清洁观察渗液有无外渗；适当活动，利用腓肠肌的收缩及弹力绷带的相互作用，以利小腿深静脉血液回流，预防血栓形成[3]。鼓励患者参与护理过程，教会患者使用弹力绷带时从肢体的足端（足掌前1/3处）开始逐渐向上螺旋式缠绕，松紧度以容纳一指为宜。休息时提高患者，注意观察肢体末梢的皮肤、色泽、温度、患肢肿胀、血液循环情况。以判断包扎的有效性和安全性。

4.3 心理护理

向患者说明伤口病因及该次压力疗法和湿性愈合治疗方法，告知患者伤口治疗是一个循序渐进的过程，需要耐心和信心，使治疗和护理工作顺利进行；每次换药时采取拍照对比，将伤口好转信息及时反馈给予患者，令其明显看到伤口愈合的变化，缓解焦虑心理，也增加患者信心。

5 护理效果

该例遵循湿性愈合理论，选择合适的湿性敷料，配合压力治疗，同时对患者实施有效的健康指导，经过2周的治疗护理，该患者的右下肢静脉性溃疡面积缩小并结痂愈合，患者满意。

6 讨论

6.1 选择合适的敷料促进湿性愈合

在此病例中结合患者的特点，充分了解每种敷料的特性，选择适宜的湿性敷料进行换药，磺胺嘧啶银脂质水胶体（优拓SSD）敷料，它的主要成分是磺胺嘧啶银、水胶体颗粒和凡士林附着在100%的聚酯网面上组成。聚酯网层有硅化聚酯薄膜保护，对于伤口主要作用是控制感染，因为磺胺嘧啶银具有强效、广谱、持久抗菌、不粘伤口、减轻疼痛，加速伤口愈合的作用。使用泡沫敷料（无边）主要是吸收渗液，促进肉芽组织生长和上皮爬行，依据为泡沫敷料吸收渗液后，可以锁住水分，避免伤口浸蚀，在皮肤上形成保护层，形成一个密闭湿性环境，加快表皮细胞迁移速度。提高了舒适度，最终效果显著，使伤口愈合[3]。

6.2 长期坚持压力治疗是治疗和预防下肢静脉溃疡必不可少的部分

目前许多研究表明外周加压是治疗大多数下肢静脉性溃疡的一个重要组成部分，加压绷带通过缓解下肢静脉扩张、促进静脉回流而帮助减轻疼痛和水肿，促进溃疡愈合，防止复发[4]。研究表明，绷带下压力为30～40 mmHg时，可以达到最好的愈合结果。对该患者选用保赫曼低张力弹力绷带它的单层压力为20 mmHg，采用螺旋形缠绕的方法，是从足背开始，螺旋缠绕到膝关节下1指，每圈重叠1/2（压力就可以达到40mmHg），松紧度以能将一指伸入为宜，以此达到抵消增加的静脉压但又不至于限制动脉血液供应[5]。在加压治疗之前，测量踝肱指数排除了动脉疾病[6]嘱患者适当行走，增加腓肠肌泵活动，促进下肢静脉血液回流，休息期间抬高患肢，高于心脏水平。踝肱指数（ABI）监测是应用多普勒血压计测量双侧肱动脉收缩压和踝动脉和胫动脉收缩压所得的比值，是鉴别静脉溃疡和动脉溃疡的一个客观性指标，静脉溃疡时ABI通常＞0.9kpa；动脉溃疡时通常＜0.9 kpa[7]。同时对患者加强教育和自我监测弹力绷带包扎后的观察有无疼痛、皮肤温度、颜色有无改变，如发生改变因立即停止加压治疗。当腿部承受高度的压迫时可出现动脉血液供应不足，继而发生压力性受损[8]，因此，必须做好正确指导，防止医疗纠纷。

7 护理体会

该案例为下肢静脉性溃疡患者，伤口位置在右下肢胫前区处，皮下脂肪层较薄，供血容易受阻，使血液循环不畅，导致伤口愈合较慢。而选用湿性敷料，能营造一个微湿、低氧的环境，既促进了上皮化，又防止肉芽组织过度增生高于创面，同时联合压力疗法、抬高患肢，重视营养支持及心理护理，制定个体化的健康教育处方，促进伤口愈合。