拇外翻矫形术后并发症及其预防分析

2019-03-27徐德峰

反射疗法与康复医学 2019年24期

徐德峰

（山东省淄博市中心医院骨科，山东淄博 255000）

拇外翻畸形是指拇趾在第一跖趾关节向外偏斜移位，其包含两个含义，一是第一趾骨相对于第一跖骨外翻畸形，二是第一跖骨相对于足纵轴线内翻畸形，常伴发锤状趾、骨关节炎、疼痛性胼胝等[1]。拇外翻的病因较为复杂，扁平足、类风湿性关节炎、神经肌肉病变、遗传等因素均是造成拇指外翻内在因素，长时间穿不合适的鞋子如尖头高跟皮鞋等是外在因素。目前，临床治疗拇外翻的方案较多，包括理疗、热敷、推拿、拇外翻矫正垫等保守疗法，Keller手术、Chevron截骨术等手术疗法，但保守疗法适用于轻度外翻的年轻患者，手术疗法虽然可矫正拇外翻，但其术后并发症的发生率为10.0%～55%，且因手术方法的不同及个体病变的差异性，并发症呈现多样性，严重影响患者生活质量[2]。因此，为减少拇外翻矫形术后并发症的发生率，该研究做了大量病例分析旨在探讨拇外翻矫形术后并发症及预防方法。具体如下。

1 拇外翻畸形复发

1.1 发生原因

拇外翻畸形复发是术后最常见的并发症，其发生率高达16%，且其严重程度较术前更重。拇指外翻畸形复发原因较为复杂，最常见的原因是术中未将第1、2跖骨跖间夹角恢复到正常的生理范围，具体可见：（1）Silver术式和McBride术式仅仅是对外侧软组织进行松解，以改变跖趾受力的不均衡，但并未改变跖骨的内翻畸形，故若未对外侧软组织完全松解，术后仍可出现拇外翻；（2）对继发拇外翻的病因未矫正，如扁平外翻足继发的拇外翻，仅仅对拇外翻进行矫形，术后远期仍可能复发畸形；（3）术后外固定不足，导致内侧关节囊拉伸，影响关节稳定性。另外，部分术者不遵循手术原则，对跖骨头修复的形状不合格，导致跖趾关节脱位，引起畸形复发[3]。

1.2 预防

因此，为预防拇外翻畸形复发，临床需加强手术医师对足踝外科基础理论的学习，掌握拇指外翻的病理发生基础及生物力学变化，尤其是对术前X线片阅读能力培训，保证通过X线片可了解患者的病理及生物力学变化，重点关注近侧关节固定角、内侧跖楔关节是否存在异常。术者同样需要熟练掌握不同术式的手术适应证与禁忌证，根据患者的病理改变选择最合适的术式进行治疗，并加强对手术操作的训练，避免术中矫形不彻底。对于已出现拇外翻畸形复发的患者，若临床症状不明显者，可持续动态观察患者病情，并指导其坚持康复训练，若临床症状较轻，可对患者采取保守治疗，若临床症状较为严重者，则需进行二次返修手术。

2 拇内翻

2.1 发生原因

拇内翻是拇指外翻矫形术后一种严重并发症，往往合并拇趾锤状趾等，疼痛较为剧烈，同时增加退行性骨关节炎的发病风险，但其发病率相对较低，仅为2.0%～5.4%。常见的发病原因包括：（1）术中对跖骨头内侧骨质切除过多，如第1跖骨远端截骨术缩短了第1跖骨，术后极易出现拇内翻；（2）拇指外翻仅行软组织重建术治疗时，过度紧缩重叠缝合第1跖趾关节内侧关节囊；（3）术后长期将拇指固定于过度内翻位；（4）行跖骨截骨术治疗时，对跖骨跖间夹角矫正过度，让其变为负数；（5）手术治疗后，拇趾外展、内收肌力失衡[4]。

2.2 预防

因此，为预防拇内翻发生，临床需做好以下预防原则：（1）研究显示，50.0%左右的拇内翻是因跖骨头内侧骨质切除过多造成，故术者需充分了解跖骨头内侧解剖结构以确定切除范围。避免内侧骨赘切除过多。（2）对于拇趾外翻角度＞40°患者单纯的外侧软组织松解和内侧关节囊紧缩无法完全矫正，部分术者一味通过紧缩内侧关节囊进行矫正，将引发拇内翻，故临床治疗时对关节囊的紧缩需适中，若矫形效果不理想，需联合Akin手术进行治疗。（3）术前需通过对X线片正确评估术中需纠正的跖骨跖间夹角，让其恢复到发病前状态，避免过度纠正。（4）目前，拇外翻的微创手术较为流行，但该术式纠正拇外翻后对跖骨截骨部不行内固定，仅使用绷带、胶布等弹性外固定维持，但部分患者配合度差可导致截骨处出现畸形愈合引起拇内翻[5]。对于已发生拇内翻患者，若临床症状较轻，无须特殊处理，若临床症状较为严重，需进行手术治疗。

3 跖骨畸形愈合

3.1 发生原因

跖骨畸形愈合包括跖骨短缩、跖骨背伸和跖骨成角愈合，其并发症发生率为2.0%～13.0%。任何跖骨截骨术都将造成跖骨短缩，故正常的短缩不能视为畸形，例如Chevron手术可造成跖骨短缩2 mm左右，Mitchell截骨术可造成跖骨短缩3～7 mm，临床一般将术后短缩＞5 mm认为是并发短缩畸形[6-7]。高常见于跖骨基底弧形术后，跖骨背伸即抬主要病因是截骨处固定不牢固或术后过早负重。跖骨成角畸形指的是跖骨截骨愈合后跖骨有15°以上的成角畸形，主要病因是截骨后固定失败或未行内固定而患者对外固定配合度差。

3.2 预防

因此，为预防跖骨畸形愈合，选择手术方案时应避免采用引起跖骨短缩较大的术式，同时在术中应进行牢固的内固定，对于不施行内固定的术式，需严格进行外固定护理，并叮嘱患者避免过早负重，需在跖骨愈合后逐渐适应负重[8]。对于已出现跖骨畸形愈合患者，可先使用弹性足垫减少局部压力，若该方法无效，再考虑手术治疗。若患者跖骨过度短缩，可进行植骨延长；若患者因过度负重出现转移性跖骨痛，可评估邻近跖骨头的负重情况，适当进行跖骨短缩或抬高。

4 跖骨头缺血性坏死

4.1 发生原因

跖骨头缺血性坏死常见于行跖骨远端截骨术患者，其原因在于跖骨头血运被破坏。研究显示，跖骨头的血运主要来源于第1跖骨背外侧的跖背动脉，当松解外侧关节囊和拇收肌时可能伤及该供应血管。

4.2 预防

因此，为预防跖骨头缺血性坏死，术者需彻底掌握第1跖骨头的血管解剖学，所有操作均需在距跖骨头关节面1 cm以远的区域内进行，同时对关节囊的松解在关节囊的内、外侧中部进行，避免损伤供血血管[9]。对于已发生跖骨头缺血性坏死患者，若无明显症状，可先采用支具保护、拇指制动、肌肉训练等非手术治疗，并密切关注其病情变化，若病情无进展，大多可于1.5年后自愈；若症状轻微，可选择软骨下钻孔术、第1跖趾关节的滑膜切除术等治疗；若症状严重，可选择Keller术等治疗。

5 第1跖骨延迟愈合或不愈合

5.1 发生原因

临床将术后4～6个月未完全愈合称为延迟愈合，将术后6～8个月没有发生愈合称为不愈合，其临床发生率极低。跖骨截骨后延迟愈合或不愈合通常包括全身性因素和局部因素，其中全身性因素包括糖尿病、放射治疗、长期服用激素等，局部因素包括术后感染、术中过度剥离骨膜、骨断端接触不良、内固定不牢靠或外固定配合差等[10]。