11例原发性肺淋巴瘤的CT特征性表现

韩剑剑

（皖南医学院弋矶山医院影像中心，安徽 芜湖 241001）

原发性肺淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma，PPL）是指原发于肺内淋巴组织的恶性肿瘤，临床上极为少见，CT表现又呈多样性，极易误诊而耽误病情。笔者回顾性分析皖南医学院弋矶山医院经临床病理证实的11例PPL患者的临床、影像资料，结合国内外相关文献报道分析其CT表现，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年11月至2017年12月皖南医学院弋矶山医院收治的11例PPL患者为研究对象，其中7例患者为术后病理组织学确诊，4例患者为穿刺活检取样、经免疫组化方法确诊。男7例，女4例，年龄（54.3±10.4）岁。以咳嗽为主要症状就诊者9例，伴有胸背部疼痛者2例，伴有发热、胸闷者5例；无明显症状2例。痰涂片细菌培养检查11例均为阴性。

1.2 影像学检查方法 所用机器为Philips Brillance 64层螺旋CT。扫描参数为：层厚5 mm，层间距5 mm，管电压120 kV，管电流250 mAs；扫描范围从肺尖至肺底。8例患者行增强CT扫描的采用非离子型含碘对比剂（碘佛醇），80 ml经肘前静脉由高压注射器以3.0 ml/s的流率团注增强，延时180 s扫描。所有图像均传至EBW后处理工作站，进行冠状位、矢状位重组图像。

1.3 图像分析 所有CT图像由2名影像科医师独立分析，主要观察病变的形态、分布、范围、周围改变及强化程度等。（当出现明显意见分歧时，由第三名医师再进行独立分析，之后三者进行协商统一。）

2 结果

11例患者均行胸部CT检查。病变区域表现为肺内结节（6例）或肿块影（3例），见图1，病灶大小2～6 cm，病变周围均可见晕征，其中7例可见空气支气管征；病变区域表现为局部肺段的实变影（1例），边缘可见晕征，实变肺段内可见空气支气管征（图2）；表现为间质条索型1例（图3）。所有病例中2例伴有患侧胸腔积液；所有病例均未见纵隔及肺门淋巴结肿大。8例行CT增强扫描，5例均匀强化，3例不均匀强化，其中又有2例可见血管造影征。

图1 MALT淋巴瘤患者A的CT图

图2 MALT淋巴瘤患者B的CT图

图3 DLBCL患者C的CT图

3 讨论

正常肺淋巴组织多聚集在支气管及大气道黏膜下淋巴滤泡及肺间质淋巴结［1］，原发于这些淋巴组织的恶性肿瘤即为PPL，临床上极为少见，发病率不足淋巴瘤总病例的1%［2］，大部分为非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin "s lymphoma，NHL），而肺的霍奇金淋巴瘤（Hodgkin "s disease，HD）少见。根据2015 WHO肺肿瘤分类，将肺淋巴瘤分为六类［3］：结外边缘区B细胞淋巴瘤/黏膜相关性淋巴瘤（extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue，MALTlymphoma），原发性肺弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large b-cell Lymphoma，DLBCL），淋巴瘤样肉芽肿病，血管内大B细胞淋巴瘤，肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症，Erdheim-Chester病。其中以MALT淋巴瘤最常见，约占80%，其次是DLBCL，约占12%［4］。本组11例中，9例为MALT淋巴瘤，2例为DLBCL，未见其余类型。

MALT淋巴瘤最早于1983年提出［5］，首先在胃肠道发现，随后在涎腺、甲状腺、肺、皮肤等其他部位陆续发现，其具有独特的临床特征、组织学形态及分子生物学表现。原发性肺MALT淋巴瘤在所有MALT淋巴瘤中所占比例很小，但却是PPL中最常见的类型［6］。其发病机制尚不明确，可能与自身免疫性疾病、相关部位的感染和吸烟等有关。因为右肺中叶支气管相对细长，排空不畅，导致各种诱发因素更易作用于右中肺而诱发淋巴瘤［7］。本组病例9例MALT淋巴瘤中有5例发生于右肺。MALT淋巴瘤临床表现无特异性，其影像学表现也多种多样。肿瘤组织多向周围组织浸润致使肿瘤边缘呈环形模糊影，称为“晕征”，该征象对于本病的诊断具有重要的提示作用。本组9例MALT淋巴瘤中有7例表现为结节或肿块型，且病变周围均可见“晕征”。1例表现为局部肺段的实变影（即肺炎型），且跨叶生长，可能是肿瘤突破叶间裂侵犯邻近肺叶所致，Cadranel等［8］报道此征象更常见于肺炎型，而本组病例中有3例较大肿块型也出现跨叶征，因此笔者认为当病灶范围较大时肿瘤常常易突破临近胸膜或叶间裂而侵犯临近肺叶。1例表现为斑片状模糊影及网格影，主要表现为肺部散在分布的细或粗糙的网格样模糊影，边缘模糊，病变邻近胸膜可见增厚，此为淋巴瘤细胞沿着支气管－血管束周围、小叶间隔及胸膜下的淋巴管浸润。肺MALT淋巴瘤常见空气支气管征，因为MALT淋巴瘤肿瘤细胞仅浸润支气管周围间隙及肺泡腔，但并不破坏支气管管壁，支气管通畅，而出现空气支气管征［9］。本组9例中有8例可见空气支气管征。MALT淋巴瘤部分患者可伴有胸腔积液，且多为患侧，而对侧较少，本组仅1例伴有患侧胸腔少量积液。

原发性DLBCL是第二常见的PPL，可表现为区域性坏死而形成空洞［9］。本组病例中2例DLBCL均未见病灶内坏死及空洞形成。DLBCL为侵袭性肿瘤，但可达到完全缓解及长期生存。本组2例DLBCL患者中1例CT表现为结节型，病灶周围可见少许模糊影，此亦为肿瘤组织向周围正常肺组织浸润所致，且病灶发展缓慢。另1例表现为肿块型，且呈跨叶生长，周围可见少许晕征，增强扫描欠均匀强化，可见血管造影征，且伴有双侧胸腔积液。考虑为肿瘤很少侵犯肺小动脉有关，瘤内固有血管的残留，其形态和走行相对正常，呈“血管造影征”；瘤细胞很少累及胸膜，一旦累及则易出现胸膜增厚或胸腔积液。有报道称DLBCL患者更易出现多浆膜腔积液，甚至心包积液，多为双侧胸腔积液［10］。由于病灶具有侵袭性表现，常压迫或浸润周围血管及气管，故支气管镜检出率高。