异位妊娠的MRI影像表现

王洪阳，李 磊，周志刚，鲍双君

（1.北京市昌平区中医医院，北京 102200；2.中央财经大学，北京 102206；3.北京化工大学，北京 102200）

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，随着近年来人工流产和剖腹产率的增高，异位妊娠的发生率也在不断升高，特殊部位异位妊娠也随之增多。特殊部位异位妊娠是指宫颈、卵巢、输卵管间质部、宫角、残角子宫、腹腔及子宫瘢痕等部位的妊娠，由于症状及体征不典型，早期诊断较困难[1],易误诊而威胁患者生命。本研究回顾性分析2013年10月～2016年9月经过手术、病理证实的9例特殊部位异位妊娠病例，探讨其MRI表现及其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年10月～2016年9月在昌平中医医院收治的9例特殊部位异位妊娠患者，年龄24～41岁，平均33.7岁。剖宫产史5例，其中两次剖宫产史1例；流产史6例，其中两次流产史3例；盆腔手术史2例，其中两次手术史1例。临床停经22天～93天伴阴道出血和（或）下腹痛入院7例，清宫术后8天～1月余，血绒毛膜促性腺激素（HCG）升高并下腹痛入院2例。治疗前血HCG：642.17 mIU/mL～56285.48 mIU/mL,平均值为8521.51 mIU/mL。9例手术前均行MRI检查，其中2例行MRI动态增强扫描。

1.2 检查方法

使用设备为1.5T MR（Achieva,Philips）扫描仪，采用相控阵线圈，仰卧位扫描。MRI扫描参数：T1WI（TR 500 ms,TE 10-20 ms）、T2WI（TR 1500-2500 ms, TE 80-100ms）、DWI（TR 3000 ms,TE 60 ms）序列扫描。成像参数：矩阵512×512，采集次数1～2次，层厚3～5 mm，层间距0.5～1 mm，层数22～44层。MRI增强扫描使用对比剂Gd-DTPA，剂量0.2 mmol/kg体重。经肘静脉注射，先行横断面动态增强扫描，之后行T1WI横轴位、矢状位、冠状位扫描，扫描参数：VISTA（3D T2-weighted TSE）(TR 1500 ms，TE 150 ms)，矩阵180～157，采集次数1，层数150层；T1WI参数同平扫。

2 结 果

本组9例MRI图像均可清楚显示病灶位置、形态、及信号特征，9例MRI显示病灶部位均与手术、病例结果相符。异位妊娠的部位：输卵管间质部妊娠4例，左侧3例，其中1例为输卵管残端妊娠，右侧1例，病灶均位于输卵管与宫角交界区，肿块最大径位于宫角旁（图1）。腹腔妊娠1例，病灶位于道格拉斯窝宫颈后方。子宫瘢痕妊娠4例，均位于子宫峡部前壁瘢痕区，其中3例紧贴瘢痕区，其中1例几乎穿透肌层（图2），1例通过瘢痕长入肌层并向宫腔生长。孕囊的影像表现：病灶形态呈圆形或椭圆形及哑铃形，边界较清晰，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，DWI呈低信号。部分病例上述序列呈高、低混杂信号，2例增强扫描孕囊不均匀强化，边界更为清晰。本组伴发子宫肌瘤2例，卵巢囊肿3例，子宫腺肌症1例，子宫腔内积液伴积血2例，盆腔积液2例。

3 讨 论

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，即当受精卵于子宫体腔以外着床，俗称宫外孕[2]。而这些部位的生理结构特点决定了其不能为孕囊提供良好的血液供应及生长发育所需要的空间，因此极易造成孕囊本身的流产、坏死，及所在部位的出血、破裂。特殊部位异位妊娠的病理基础同一般部位的异位妊娠，只是发生率低。特殊部位异位妊娠与一般异位妊娠一样，可有停经史、腹痛及不规则阴道流血，但具体病例的病史及体征各不相同[3]。本组所有病例均有血HCG升高，特别要注意的是本组有2例为妊娠清宫术后，其血HCG不降低反而有所升高，此时应高度怀疑特殊部位异位妊娠之可能。孕囊在MRI图像表现上形态基本相似，8例呈圆形或椭圆形，1例呈哑铃形；孕囊在MRI图像上信号特征以液体信号为主，多呈T1WI低信号、T2WI高信号，DWI低信号。也可因出血、坏死及周围血管影呈混杂信号改变。由于孕囊周边的血供非常丰富，增强后可见其明显强化。子宫内膜增厚呈孕期子宫表现，宫腔内无孕囊，可见宫腔积液或积血。本组9例患者中，术前超声将2例间质部妊娠误诊为宫角部妊娠，7例与术后病理吻合，而9例患者的MRI诊断与手术、病理结果完全吻合，可见MRI是超声的有益补充。下面就本组病例分别讨论其各自的病因及MRI表现。

输卵管间质部妊娠：是指受精卵种植在输卵管间质部。因输卵管间质部与子宫角部紧邻，因此发生在输卵管间质部的妊娠在术前往往难与宫角处的妊娠鉴别。两者的临床处理方法有所不同，前者一般采取手术治疗[1]，后者宜在急腹症手术准备下行刮宫术，一旦破裂，立即手术[4]。宫角妊娠与输卵管间质部妊娠临床解剖上以子宫圆韧带为界，或者以病灶是否有宫腔内膜包绕来判断，术前较难诊断[5]。本组共4例间质部妊娠病例，有2例术前B超提示宫角妊娠，MRI均显示宫角旁占位，提示输卵管间质部妊娠。MRI以其软组织分辨率高，可多方位、多角度观察，多图像对比观察的优点（横轴位结合冠状位图像观察病灶及比邻关系较佳），在两者的位置鉴别上有着一定的优势。本组4例MRI显示输卵管间质部妊娠囊均位于宫角旁，直径约1～4.8 cm，孕囊最大径位于子宫腔外；宫腔内无孕囊，子宫内膜结合带完整，2例可见间质部孕囊向内推移内膜结合带改变。MRI信号特征为圆形或类圆形占位，可见包膜，与子宫壁分解清晰，此例增强病灶呈不均匀强化，边界更清晰，周围见多发血管强化影 。本组有1例为输卵管残端妊娠，患者曾因异位妊娠行左侧输卵管开窗术，后又因异位妊娠行左侧输卵管部分切除术（左侧输卵管峡部残余约2cm）。输卵管残端异位妊娠的MRI表现同输卵管间质部异位妊娠。

腹腔妊娠：有原发和继发两种，原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜和大网膜等处，临床极为罕见[6]。继发性多因输卵管妊娠流产或破裂后，孕囊在腹腔重新种植、而发育成腹腔妊娠。本组1例腹腔妊娠患者，患者停经22天，血HCG6800 mIU/ml，下腹痛及少量阴道流血。MRI矢状位观察病灶位置较为明显，妊娠囊位于道格拉斯窝子宫颈后方，信号特征为壁完整的环形占位，直径约1.5cm，呈T1WI低信号、T2WI高信号。患者子宫内膜增厚，宫腔内未见妊娠囊，盆腔见少量积液。患者无剧烈腹痛病史，可考虑为继发输卵管妊娠流产的腹腔妊娠。

子宫瘢痕妊娠：即子宫切口妊娠，是指孕囊、受精卵或胚胎着床于前次子宫前壁峡部切口部位，是一种特殊类型的异位妊娠[7]。Vial等[8]提出子宫瘢痕妊娠有两种生长方式，第一种方式为孕囊种植在子宫切口瘢痕处，向膀胱及腹腔方向生长，易引起早期出血，甚至子宫破裂；第二种方式为孕囊种植于子宫切口瘢痕处，向宫腔内生长，妊娠中、晚期易发生子宫破裂及严重出血。本组4例瘢痕妊娠，均位于子宫峡部前壁瘢痕区，其中1例部分符合第一种生长方式。孕囊呈哑铃形，MRI斜失状位MPR重建图像显示明显，孕囊部分位于瘢痕切口内，部分位于子宫腔内，中央部分狭长， 子宫壁最薄处约3 mm，孕囊种植于瘢痕上，呈两端膨大，可见孕囊向子宫腔外生长的同时也向宫内方向生长，因孕囊较小，且只有1例，因此还不能推论为第3种生长方式（同时向宫内、宫外生长）。另3例符合第二种生长方式，表现为妊娠囊种植于瘢痕上，主要向宫腔内生长，植入子宫壁较浅，子宫壁最薄处约小于0.9 mm。MRI对子宫肌层及其瘢痕组织显示清晰，当发生孕囊植入时能准确判断[9]。本组4例MRI均清晰显示孕囊与瘢痕的紧密关系，孕囊大小形态及植入情况，子宫壁瘢痕最薄处厚度等，同时可利用MPR重建图像提供更为直观的解剖关系。MRI信号特征为卵圆形或哑铃形孕囊，位于子宫前壁峡部瘢痕处，呈T1WI低信号、T2WI高信号，DWI混杂高信号。矢状位观察病灶及子宫峡部瘢痕厚度更为满意。

其他少见异位妊娠如宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫肌壁间妊娠、阔韧带妊娠等本组未能搜集到，不做论述，有待进一步研究。

总之，特殊部位异位妊娠种类多、发生率低、临床表现不典型，易发生误诊。MRI虽然不是异位妊娠的首选检查方式，但是MRI图像诊断信心强，能够提供丰富的诊断信息，对特殊部位异位妊娠的明确诊断有重要价值，是诊断困难时重要的补充检查手段。

图1

图1患者35岁。右侧输卵管间质部妊娠。图1冠状位T2WI示病灶呈椭圆形，高信号，肿块最大径位于宫角旁，向内轻度推移内膜结合带。

图2

图2患者41岁。子宫前壁瘢痕妊娠。图2矢状位T2WI示病灶位于子宫前壁切口瘢痕处，呈椭圆形，混杂高信号，瘢痕区厚度小于1 mm。