胰腺实性-假乳头状瘤的影像学诊断

刘 洋,刘建华,刘 迪,王晶莹

(1.吉林大学第二医院 放射科，吉林 长春130041；2.吉林大学中日联谊医院 检验科)

胰腺实性-假乳头状瘤 (SPTP)是一种较少见的良性或低度恶性胰腺肿瘤，女性多发。临床症状不典型，多数无症状，常造成临床误诊和漏诊[1]。由于该疾病手术切除后预后良好，因此术前明确诊断对治疗方案的制定有重要意义。本文回顾性分析手术病理证实为SPTP的15例患者的临床资料以及影像学特征表现，复习相关文献，提高对SPTP认识及鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2015年5月-2018年1月我院经手术病理证实SPTP的15例患者，均为女性，年龄14-51岁，平均年龄29.9岁，15例患者中9例无临床症状，偶然发现，6例有腹部不适，腹胀。15例患者均无糖尿病病史，血尿淀粉酶正常，CEA、CA199、AFP均在正常范围。

1.2检查方法15例患者均采用飞利浦256极速CT行胰腺平扫以及三期动态增强扫描，扫描范围从膈肌下方至脾脏下缘水平。高压注射器经肘静脉注射非离子型高浓度造影剂优维显70-80 ml，三期扫描时间为25 s、60 s、180 s。其中2例患者次日行核磁平扫检查，采用西门子核磁机，行T1WI、T2WI、DWI序列扫描进一步分析肿瘤内部成分。

2 结果

15例SPTP患者均为单发，可发生在胰腺任何部位，其中胰头颈部6例，胰体部6例，胰尾部3例。均为女性，20岁以下2例，年龄较大2例，分别为50岁，51岁。肿块多较大，瘤体直径1.2-18 cm，平均直径约为7.3 cm。5例呈囊实性混合，实性及囊性成分相间分布，分界不清，2例呈典型“浮云征”。2例为完全实性成分，体积较小，直径分别为1.2 cm、1.4 cm，密度均匀一致，无钙化，坏死。3例以实性成分为主，其内可见少许囊变，另2例患者以囊性为主，伴少量实性成分，囊壁光滑，实性部分呈附壁结节样。肿瘤多有完整包膜，均未见胰管扩张。对周围组织，血管均有一定程度的推挤。

15例患者，平扫肿瘤实性部分CT值为28 Hu-40 Hu，平均值为35．7Hu，2例肿块周边可见点片状及环状钙化，4例内部无钙化。5例为囊实性结构，体积较大，囊性成分散在分布在实性结构中，其中一例边缘可见条状以及斑点状钙化，增强扫描动脉期呈中等度强化，门脉期，静脉期渐进性强化，囊性部分不强化。如图1(A-E)。5例纯实性或实性成份为主，纯实性瘤体呈类圆形实性结构，体积小，病灶基本位于胰腺轮廓内，密度均匀，实性成份为主瘤体较大，其内可见斑点状低密度坏死区，增强扫描动脉期实质呈轻、中度强化，门脉期，静脉期渐进性强化，如图2(A-F)。2例以囊性结构为主，体积巨大，直径约为18 cm，囊壁光滑，实性部分呈附壁结节样，壁可见钙化。增强扫描结节及囊壁呈明显强化，门脉期，静脉期渐进性强化如图3(A-E)。15例病例中动脉期肿瘤内实质部呈轻中度强化，壁结节呈明显强化(囊性为主)，其CT值均低于静脉期，平衡期。肿块的囊性部分始终不强化。 见表1。

表1 不同类型SPTP实性成分各期CT值测量

3 讨论

3.1SPTP的病理学基础及临床表现

SPTP 是一种少见的胰腺低度恶性或交界性肿瘤，约占累及胰腺肿瘤的 0.9%[2]。SPTP的组织来源尚不明确，有文献报道其并不来源于胰腺组织，而可能是胚胎时期来源于与胰腺基连接的生殖脊卵巢原基相关细胞，因而该肿瘤好发于女性患者[3]。1959年Frantz年首次报道该种疾病。1996 年WHO肿瘤组织学分类将其统一命名为实性-假乳头状瘤。

SPTP多位于胰腺的实质边缘，并向腹膜后及腹腔区域生长，极少引起胰管扩张，临床症状出现较晚，且往往瘤体较大对周围器官压迫才就诊。由于SPTP临床表现缺乏特征性，实验室肿瘤标志物检测通常处于正常范围内，所以SPTP在临床诊断上有一定困难。本文15例病例，均为女性，青年居多，均未见胰管扩张，多以体检偶然发现，其中肿物直径18 cm的一例患者以明显腹痛，腹胀症状就诊。

图1 (A-E),50岁，女性。胰腺部囊实性肿块，囊实性成分相间分布，边缘可见条状以及斑点状钙化，实性成分三期动态增强扫描为渐进性强化，囊性成分未强化，可见“浮云征”，周围组织明显受压，如图E，消化道造影显示胃小弯明显受压，术前误诊为胃间质瘤。

图2 (A-F)19岁，女性。胰体部类圆形实性肿块，直径约为1.7CM,密度均匀，平扫密度35 HU,(B-D)为增强图像，动脉期，静脉期，平衡期CT值以此为50 HU,70 HU,80 HU,呈渐进性强化特点。脾静脉轻度受压，(E-F)为MR图像，呈长T1,长T2信号。

3.2SPTP的影像学特点

CT平扫：SPTP通常表现为圆形或椭圆形，浅分叶状类圆形的肿块，密度不均，囊实性多见，实性成分与囊性成分相间分布，根据比例不同，分为实性成分为主，囊性成分为主，单纯囊性或实性报道较少见，本文有2例单纯实性。体积通常较大，可见出血、钙化，文献报道30% 病例于瘤体内可见钙化，且多在周边部分,呈细条状或斑点状[4]，本文5例病例有钙化，且位置均位于肿瘤边缘，3例位于瘤壁，2例位于肿瘤边缘。肿瘤一般有包膜，边缘清楚，生长相对缓慢，一般发生胰腺周边位置，胆管以及胰管很少发生扩张[5,6]，当肿物以囊性为主且张力较大时，压迫可能发生轻度胰管扩张。SPTP对周围组织有不同程度压迫，推挤。本文15例均有此征像，含体积最小直径1.0 cm的1例。1例压迫胃小弯，术前误诊为胃间质瘤(图1)。1例压迫脾静脉，造成回流不畅，脾门区可见粗大的脾静脉(图3)。

图3 (A-E)，女，25岁。胰腺巨大肿物，囊边缘性为主，边缘可见壁结节样实性成分，动脉期壁结节明显强化，至平衡期强化未见明显减弱，呈持续强化状态，临近肠腔，血管受压，脾静脉回流障碍，脾门区见迂曲，扩张的脾静脉图。

CT增强：增强扫描，囊实混合，以及实性为主的SPTP实性部分及囊壁、包膜，动脉期呈轻度强化，门静脉期及延迟扫描进一步强化，呈渐进式强化的特点。囊性为主的SPTP实性部分呈附壁结节样，增强扫描结节及囊壁呈明显强化，门脉期，静脉期渐进性强化。

无论动脉期强化是否显著均出现延迟强化的特点[7]。但其强化程度仍低于正常胰腺实质。

MR表现：实性成份在T1WI呈低信号、出血区域呈高信号，T2WI以及T2WI脂肪抑制像呈混杂中高信号。其囊性成分在T1WI呈低信号，T2WI明显高信号，增强扫描瘤体实性成分，壁结节呈渐进性延迟强化。

3.3SPTP的鉴别诊断

在临床诊断过程中，SPTP应与胰腺肿瘤等疾病相鉴别。

浆液性囊腺瘤：好发于40-60岁的中老年女性，表现为类圆形或分叶状的囊实性肿块。囊状成分常表现为微囊，多囊，直径多小于2 cm，呈蜂窝状。病灶内可见条片状，弓状不规则钙化或特征性的日光放射状钙化。增强后肿块实性成分呈不规则强化。

粘液性囊腺瘤：中老年女性多见，胰腺体尾部常见，类圆形密度不均匀肿块，厚壁大单囊多见，有数量不等的分隔，囊壁以及分隔薄厚不均匀，囊壁可见规则或壳状钙化，囊内可见钙化，有时可见壁结节突入囊内。增强后囊壁以及壁结节明显强化。

无功能的胰岛细胞瘤：好发于胰腺体尾部，肿瘤外生居多，与胰腺交界缘呈杯口状。体积较大，平扫多呈低、等混杂密度，常伴有囊变，出血，钙化等。增强后动脉期实性成份呈明显强化，密度较均匀，静脉期，平衡期一般仍有明显强化。

胰岛细胞瘤：属神经内分泌肿瘤，可有相应的临床表现，胰岛素瘤，胃泌素瘤多见，胰岛素瘤产生低血糖，胃泌素瘤常出现胰性腹泻。平扫呈等低密度，直径多小于2 cm，边缘比较清楚，少有坏死，囊变，增强后明显强化。

胰腺神经鞘瘤：胰腺罕见，可发生胰腺任何部位，胰头多见，患者一般无特异临床表现，多为单发，生长缓慢有完整包膜，可囊变，坏死。平扫呈低密度，直径2 cm以下多见，边缘比较清楚，增强后明显强化。