动态监测外周血NLR和PLR预测STEMI合并2型糖尿病患者PCI术后短期预后的价值

王彦春, 张俊峰, 周星璇

1天津医科大学第二医院检验科(天津 300211); 2天津医科大学医学检验学院 (天津 300203)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)起病急、病情发展迅速，尽早经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开通梗死相关冠脉，恢复心肌组织的灌注是目前推荐的最佳治疗方法[1]。PCI术后的预后对于患者而言尤为重要，尤其合并2型糖尿病患者发生急性冠脉PCI术后不良心血管事件明显增加[2-3]。如何高效、便捷地预测STEMI患者PCI术后的预后已成为近年来心血管疾病研究的热点之一。中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、血小板/淋巴细胞比值(PLR)是新近被提出与机体炎症、血栓状态密切相关的指标，有研究表明它们与心肌梗死患者发生主要不良心血管事件有关[4-6]，故本研究通过动态监测STEMI合并2型糖尿病患者PCI术后患者NLR、PLR，探讨其对STEMI合并2型糖尿病患者PCI术后患者病情严重程度的评估和预测短期预后，为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年5月至 2018年1月在天津医科大学第二医院心脏中心入院的STEMI合并2型糖尿病患者120例。入选标准：均符合我国中华医学会心血管病学分会2015 STEMI诊断与治疗指南[7]，胸痛症状出现到就诊时间<12 h；均行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，2型糖尿病符合中华医学会糖尿病分会2017年版《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准。排除急性胸痛到入院时间超过12 h，NSTEMI、不稳定心绞痛、或选择择期PCI术、急诊溶栓治疗的患者，陈旧性心肌梗死患者；严重肝肾功能不全；自身免疫系统疾病；近1个月内有输血史；明确诊断恶性肿瘤、近期行放化疗或器官移植；贫血、白血病等血液系统相关疾病；急慢性感染疾病以及下肢静脉血栓病史。

1.2 方法 根据STEMI合并2型糖尿病患者PCI术后28 d内是否发生心血管事件，分为未发生心血管事件组(A组)81例和心血管事件组(B组)39例。在院主要不良心脏事件(in-hospital majored-verse cardiac events，MACEs)：患者住院期间出现新发或再发急性心肌梗死、新发或再发急性心力衰竭、恶性心律失常、脑血管意外、猝死。记录两组患者性别、年龄等临床资料，患者入院1 d(PCI术前)、3、7、14 d采集EDTA-K2抗凝静脉血1 mL，采用迈瑞6900血细胞分析仪进行检测，记录两组血常规检测结果，并计算NLR、PLR。NLR=中性粒细胞绝对值/淋巴细胞绝对值，PLR=血小板计数/淋巴细胞绝对值。检测试剂为迈瑞原装配套试剂对血细胞的所有参数进行检测。检测方法：荧光染色法。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较 两组入院时一般资料比较，B组血糖(FBG)、病变血管≥2支例数明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组左心室射血分数明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。白细胞计数(WBC)、中性粒细胞绝对值(NEU)、血小板计数(PLT)等其余指标两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

项目A组(n=81)B组(n=39)t/2值P值年龄(岁)64.7±13.969.4±16.30.420>0.05性别(例)0.215>0.05 男4220 女3919高血压[例(%)]33(40.7)18(44.5)0.329>0.05TC(mmol/L)5.08±0.915.17±1.200.517>0.05TG(mmol/L)1.76±1.091.79±1.180.213>0.05LDL-C(mmol/L)2.81±0.912.97±0.790.197>0.05HDL-C(mmol/L)1.32±0.511.28±0.370.103>0.05FBG(mmol/L)8.97±4.3210.61±5.614.168<0.05HsCRP(mg/L)109.94±34.74116.62±37.970.597>0.05肌钙蛋白TNT(U/L)2 038±723 2 109±8360.475>0.05NT-proBNP(ng/L)379±72405±880.329>0.05左心室射血分数(%)59±855±62.725<0.05病变血管≥2支[例(%)]12(14.8)17(43.6)5.329<0.05WBC(×109·L-1)10.69±4.9711.34±5.360.612>0.05NEU(×109·L-1)8.46±2.079.64±2.240.347>0.05PLT(×109·L-1)214.48±60.25223.54±68.980.578>0.05

2.2 两组入院后NLR值动态变化情况 入院后不同时期两组NLR值变化差异有统计学意义(P<0.05)；A组入院时(1 d)NLR最高(PCI术前)，随着时间的增加NLR值逐渐降低，B组入院后前7 d NLR值变化不明显，直到14 d出现明显降低。B组NLR值在各个时间点均高于A组(P<0.01)。见表2。

项目1 d3 d7 d14 dF值A组7.59±2.046.61±1.755.30±1.233.51±0.8445.194B组10.62±3.1910.82±3.629.12±2.715.78±1.0164.327t值13.5418.6515.628.12P值<0.01<0.01<0.01<0.01

2.3 两组入院后PLR值动态变化情况 入院后不同时期两组PLR值变化差异有统计学意义(P<0.05)；A组入院时(1 d)PLR最高(PCI术前)，随着时间的增加PLR值逐渐降低，B组入院后前3 d PLR值变化不明显，7、14 d出现明显降低。B组PLR值除14 d两组差异无统计学意义(P>0.05)外，其余各个时间点均高于A组(P<0.01)。见表3。

项目1 d3 d7 d14 dF值A组144.23±52.07120.47±38.65112.62±30.65107.58±25.6229.58B组189.51±64.19180.21±61.52150.51±45.32115.64±29.4798.65t值28.3258.6135.120.841P值<0.01<0.01<0.01>0.05

2.4 外周血 NLR、PLR对STEMI合并2型糖尿病患者PCI术后28 d发生心血管事件短期预后的预测价值 NLR的AUC 为7 d时最大，以 7 d NLR>5.75 作为预测 28 d心血管事件的临界点，敏感度为 89.7%，特异度为 82.5%。PLR 的 AUC以 1 d(PCI术前)时最大，以 1 d PLR>129.7 作为预测 28 d 心血管事件的临界点，敏感度为 82.1%，特异度为 79.2%。见表4、图1。

表4 NLR、PLR 对STEMI合并2型糖尿病患者PCI术后预后的诊断价值

图1入院7 d NLR、1 d PLR对STEMI合并2型糖尿病患者PCI术后预后评估的ROC曲线

2.5 STEMI合并2型糖尿病患者PCI术后发生近期心血管事件的危险因素logistic 回归分析 STEMI合并2型糖尿病患者PCI术后发生近期心血管事件的危险因素分析，以近期发生心血管事件为因变量，以性别(男=0，女=1)、高血压(无=0，有=1)年龄、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、肌钙蛋白TNT、NT-proBNP左心室射血分数、病变血管、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、血小板计数、NLR、PLR为自变量，作logistic回归分析。logistic回归分析显示年龄、FBG、病变血管、NLR、PLR为独立危险因素。见表5。

3 讨论

急性冠状动脉综合征(ACS)被认为是一种与慢性炎症有关的疾病，其发病机制与机体的免疫反应及炎症反应密切相关[8]。炎症反应参与了血管内皮的破坏、心肌的再灌注损伤等过程，Steppich等[9]实验证实，炎症反应，凝血系统激活在心肌梗死发生中发挥了重要的作用。2型糖尿病也是一种慢性炎性过程[10]，有研究提示初诊的2型糖尿病患者体内已有一定程度的慢性炎症，且在疾病发生的前期炎症就已经启动。而STEMI患者合并2型糖尿病进行PCI治疗对血管内皮的破坏、心肌的再灌注损伤会进一步加重炎症反应。

表5 STEMI合并2型糖尿病患者PCI术后发生近期心血管事件的危险因素logistic 回归分析

中性粒细胞和淋巴细胞是参与炎性反应过程的重要细胞，中性粒细胞与淋巴细胞的比值(NLR)指标综合了两种细胞的变化情况，效果可显著优于白细胞分类计数等单一临床指标，能够更加准确地反映炎症水平。Sefil等[11]在临床试验中发现，相比白细胞总数这一单一炎症指标，NLR对糖尿病患者发生心血管并发症的预测更加敏感。牛小伟等[12]研究发现NLR是STEMI患者急诊PCI后发生无复流现象的独立危险因素，对其早期危险分层有一定的参考价值。血小板/淋巴细胞比值(PLR)是近年来被认为与机体炎症状态和血栓状态密切相关的指标之一[13]，有研究证实PLR与不良心血管预后有关[14-16]。另外PLR与PCI术后冠脉无复流现象的存在也有较强的相关性[17]。因此，NLR与PLR可准确反映患者PCI术后的炎症水平及血栓状态，进一步反映患者PCI术后的预后。

由于炎症的发生与发展是一个动态的病理过程，在这个过程中NLR、PLR值会不断发生动态变化，动态观察NLR、PLR值的变化对于PCI术后患者的病情和预后评估更有意义。因此本实验对120例STEMI合并2型糖尿病患者的入院第1天及PCI术前、入院后第3、7、14天NLR与PLR的动态监测和住院期间的相关资料分析显示，NLR值动态变化比较，A组入院时NLR最高，随着时间的增加NLR值逐渐降低，表明A组的炎症反应在术后逐渐降低；B组入院后前7 d NLR值变化不明显，直到14 d出现明显降低，证明炎症反应虽然降低，但较长时间处于高炎症状态。B组NLR值在各个时间点均高于A组，说明B组炎症反应较A组强。PLR值动态变化情况为A组入院时PLR最高，随着时间的增加PLR值逐渐降低，B组入院后前3 d PLR值变化不明显，7、14 d出现明显降低，考虑可能与术后应用抗血小板药有关。作ROC分析显示NLR的 AUC 为 7 d时最大。以 7 d NLR>5.75 作为预测 28 d心血管事件的临界点，敏感度为 89.7%，特异度为 82.5%。PLR 的 AUC 第 1天时最大， 1 d PLR>129.7 作为预测 28 d 心血管事件的临界点，敏感度为 82.1%，特异度为 79.2%。logistic回归分析显示NLR、PLR为独立危险因素。Machado等[18]研究发现NLR是STEMI患者PCI术后发生不良心血管事件的独立危险因子，并且低NLR有极高的阴性预测价值。以上说明持续的高水平的NLR、PLR，显示机体处于高炎症、高凝状态，明显增加STEMI合并2型糖尿病患者PCI术后近期发生心血管事件比率。

综上所述，NLR、PLR为STEMI合并2型糖尿病患者PCI术后短期预后的独立危险因素，持续高水平的NLR、PLR值预示患者术后可能出现不良心血管事件明显增加。本实验为短期预后的研究，并未进行长期的随访。但可作为住院期间通过动态检测 NLR、 PLR值，用于患者PCI术后危险分层，及时给予临床干预，降低不良心血管事件的发生。并且NLR、PLR可从最简单的血细胞计数中获得，高效、便捷且廉价，可操作性强，时效性好。