两种不同环境中使用脑室镜手术清除脑室内血肿的效果比较

沈有碧， 黄涛， 薛道金， 郑都， 彭子壮

广州中医药大学第二附属医院、广东省中医院芳村医院神经外科(广东广州 510370)

随着我国人口逐步老龄化的来临，高血压脑出血的发病率在逐年攀升，其为神经外科急重症之一，有着很高的致残率和病死率[1-2]。其中丘脑出血、尾状核出血容易破入脑室，脑出血破入脑室后，除了血肿局部即刻的破坏、脑血肿机械性压迫外，脑室内血肿还可引发急性梗阻性脑积水[2]。对于破入脑室内的血肿，以往传统的治疗方法为侧脑室钻孔置管引流+尿激酶注药术。近年的研究表明，脑室镜辅助下清除脑室内血肿与传统钻孔引流手术方式相比，能缩短带管时间、降低感染率以及改善患者预后[3-5]。目前脑室镜下清除脑室内主要有两种方式，第一种方式为通过脑室镜，在空气环境下清除脑室内血肿；第二种方式为使用脑室镜，通过脑室镜的工作鞘管，在水环境下清除脑血肿。为了明确这两种手术方式的差异，笔者对广东省中医院神经外科2013年1月至2017年11月收治的高血压性脑出血破入脑室的患者进行了回顾性研究，现将研究过程及结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照纳入标准及排除标准，共收集患者42例，按在不同环境下手术分为观察者及对照组。(1)纳入标准：①有高血压病病史；②急性起病，发病<8 h，临床表现为不同程度的意识障碍和神经功能障碍，GCS评分6～12分；③头部CT证实为脑出血破入脑室，三脑室铸型，其中(脑实质内血肿量<20 mL)，脑室积血按Graeb评分标准，6～12分[6]。(2)排除标准：①脑实质出血量>20 mL，或因病情需要同时行脑实质血肿清除或去骨瓣减压术；②有明确证据显示出血是由于脑动脉瘤或动静脉畸形引起的；③出血是因脑外伤或肿瘤卒中所致；④脑疝晚期、重要脏器功能不全、凝血功能障碍的病例。

观察组21例，其中男13例，女8例；年龄33～72岁，平均(54.0±10.84)岁；头颅CT影像测量脑实质内血肿量8～20 mL，平均(12.21±2.32)mL；入院时GCS评分6～9分9例，10～12分12例，平均(8.1±3.2)分；Graeb脑室出血评分6～9分8例，10～12分13例，平均(9.37±2.41)分。对照组21例，其中男12例，女9例，年龄35～81 岁(57.12±8.73)岁；头颅CT影像测量脑内血肿量5～20 mL，平均( 11.18±3.72)mL；入院时GCS评分6～9分11例，10～12分10例，平均(8.3±1.6)分；Graeb脑室出血评分6～9分10例，10～12分11例，平均(10.02±1.82)分。两组患者性别、年龄、脑实质内的血肿量、入院时GCS评分及Graeb评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法及术后处理 观察组在空气环境中脑室镜下行脑血肿清除+脑室置管引流术，对照组在水环境中脑室镜下行脑室内脑血清除+侧脑室置管引流术。

1.2.1 手术方法 (1)观察组以脑血肿量多的一侧脑室前角穿刺定位(冠状缝前2.5 cm、中线旁2.5 cm为钻孔点)，切口长约4 cm，全层切开头皮，颅骨钻孔并铣刀扩大骨孔(大约2.5 cm×2.5 cm)，置入硬通道(商品名：一次性使用组织导管扩张器，常州威克医疗器械有限公司，注册号：苏械注准20152660018)。沿着硬通道置入脑室镜，使用吸引器，在空气环境中清除视野范围内的侧脑室及三脑室血肿，重点清除三脑室血肿，并冲洗三脑室-中脑导水管，如发现有出血血管可脑室镜直视下双极电凝止血，留置脑室引流管，回纳骨瓣并固定；(2)对照组的手术入路方法同上；置入硬通道后，置入脑室镜工作鞘及脑室镜，在水环境中通过内镜的工作鞘内，使用取瘤钳、吸引器清除血肿，对视野范围内侧脑室内血肿清除及对三脑室-中脑导水管冲洗，并留置脑室引流管，回纳骨瓣并固定。见图1。

A、B：观察组；C、D：对照组

1.2.2 术后处理 上述两组病例术后次日均常规复查头颅CT，如脑室血肿有残余，术后24 h后开始脑室内注入尿激酶2万U/次，夹闭2～3 h后开放引流，1次/d。拔管时机：脑脊液循环再通，头颅CT检查脑室内积血明显减少，试夹脑室引流管观察24 h无明显颅内压增高，即可拔除脑室引流管[7]。

1.3 观察指标 观察比较两组手术时间；术后带管时间、颅内感染率、术后7 d的GCS评分；术后第1、3、7两组均复查头颅CT，比较术后第1、3、7天两组脑室内血肿清除率[(术前血肿量-术后血肿量)/术前血肿量×100%]，血肿量计算参照多田公式V(血肿量)=1/2×长×宽×层面厚数。

2 结果

2.1 两组手术时间、术后带管时间、颅内感染率及术后7 d的GCS评分比较 观察组手术时间短于对照组，观察组感染率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组术后7 d的GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

项目例数手术时间(h)带管时间(d)感染[例(%)]术后7 d的GCS评分(分)观察组212±1.14.8±0.71(4.7)11±2.3对照组214±0.65.1±0.46(28.6)10±3.5t/2值7.3141.7054.2851.094P值0.0000.0950.0380.280

2.2 两组术后第1、3、7天脑室内血肿清除率比较 观察组第1天脑室内血肿清除率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第3、7天脑室内血肿清除率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 手术前后的影像学表现 术后第1天，头颅CT显示两组的血肿均被有效清除，但观察组术后第1天脑室内血肿清除率比对照组低，见图2。

项目例数术后第1天术后第3天术后第7天观察组2163.35±11.3570.48±13.9080.75±9.32对照组2170.12±10.2375.75±12.2185.36±10.64t值3.9681.3051.493P值0.0030.1990.143

图2 两组术前及术后第1天头颅CT影像

3 讨论

脑出血并破入脑室属脑出血重症，患者病情进展快，其原因除了脑出血的原发性损伤外，更为重要的是因为脑血肿形成占位压迫第三脑室壁及脑室内血肿铸型引起脑脊液循环通路阻塞，导致急性梗阻性脑积水，而形成继发性损伤[8]。清除血肿，早期恢复脑脊液循环通路，为此类患者的治疗中的关键[9]。对于脑室部分的血肿，传统手术方式为侧脑室穿刺外引流术+注药术，缓解梗阻性脑积水同时缓慢引流血肿。但多次注药及长时间的带管引流增加了感染风险[10-11]。笔者近几年来，针对脑出血破入脑室的患者，通过常规侧脑室前角入路进入脑室系统，脑室镜直视下在空气环境中或在水环境中清除脑室内的血肿。在一定范围内，脑室镜可灵活地改变角度、方向，手术当中即可对侧脑室、三脑室及中脑导水管上段的血肿进行有效地清除，尽早地打通脑脊液循环通路。综合文献报道[12-14]，我们认为对于脑出血破入脑室的患者，脑室镜下清除血肿与传统的侧脑室穿刺外引流+术钻孔引流手术方式相比，有着快速清除血肿、降低颅内感染率等优势。

目前脑室镜下清除脑室内血肿可在空气环境或在水环境中进行，本研究主要为比较两种不同环境下手术的差异。因脑室内的立体结构复杂，视野及操作空间小为使用神经内镜手术的缺点。本研究中观察组及对照组均采用常规侧脑室前角入路，铣刀扩大骨孔(大约2.5 cm×2.5 cm)，主要目的为扩大视野及操作空间。本研究结果发现：(1)由于内镜手术器械的局限性，在空气环境中脑室镜直视下镜外直接使用吸引器清除脑室内血肿，其血肿清除效率比在水环境中通过脑室镜的工作鞘使用取瘤钳及吸引器的效率高，手术时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。考虑与器械操作的便利性有关，空气环境中的操作便利性较水环境中的要大，因此清除脑室内血肿的效率更高，手术时间缩短，而术后带管时间两组差异无统计学意义(P>0.05)，因而术后感染率降低(P<0.05)。(2)空气环境中通过吸引器吸除血肿能更快速地清除血肿，但因脑塌陷的原因，其操作空间受到限制，而水环境中，因有水的支撑作用，其操作空间相对较大，因此术后第1天空气环境中脑室血肿清除率比在水环境中的血肿清除率低，差异有统计学意义(P<0.05)。术后第3、7天脑室血肿清除率差异无统计学意义，考虑与引流管内注药后两组脑室内均能得到充分引流有关；(3)两组术后7 d的GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种不同环境中清除脑室内血肿对患者预后的影响无差异。

随着神经内镜设备及其操作技术的快速发展，关于内镜手术治疗脑出血的研究在逐步深入。笔者认为，内镜手术设备的更新有可能会使我们的手术方式得到不断地改进以及手术效果得到不断地提高，譬如脑室镜下血肿碎吸技术及设备在不远的将来如能普及运用，则能大大提高手术的效率。针对脑出血破入脑室的内镜下手术，在空气环境以及水环境中操作均有其优缺点，可根据具体病例情况选择，甚至可联合使用。