基于数据挖掘的范忠泽教授治疗大肠癌辨证规律研究*

潘树芳 禹雯琦 周 诣 孙 珏 范忠泽※ 石晓兰△

范忠泽教授，上海市名中医，国家临床重点专科、上海医学重点专科学科带头人，著名中医肿瘤专家，师从国医大师、全国著名肿瘤专家刘嘉湘教授，深得其传。擅长治疗恶性肿瘤和内科疑难杂病，对中医扶正法治疗肿瘤研究有较深的造诣，尤其在肠癌治疗方面，积累了丰富的临床经验，取得了较好的临床疗效，形成了自己独特的辨证论治方法及学术思想。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究所有病案资料均来自2013年6月— 2017 年6月上海中医药大学附属普陀医院范忠泽教授门诊诊治的大肠癌病例。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准符合《新编常见恶性肿瘤诊治规范》[1]中的有关标准，所有病例均经病理学检查确诊。

1.2.2中医诊断标准按照范忠泽教授的大肠癌证型辨证标准进行。

1.3纳入标准1)患者年龄>18岁；2)治疗以中药复方汤剂为主；3)病历资料完整(包含患者个人信息、四诊信息及中药处方信息等)；4)就诊次数≥3次，且服药时间≥6个月的有效病例的处方；5)所选处方为针对肠癌主证治疗，针对兼证(症)(如感冒、胃肠炎等)的处方不予采用；6)单一病例选择处方2～4首，两首处方之间间隔1～2个月。

1.4排除标准只服中成药或西药的患者。

1.5中医证候判别标准参考《中华人民共和国国家标准》中医临床诊疗术语证候部分(GB/T16751.2—1997)：脾虚气滞证：胃脘痞闷，食欲不振，恶心呕吐，排便困难，伴全身乏力，气短懒言，面白神疲等。舌淡，苔白，脉沉细。血瘀证：疼痛如针刺、固定、拒按、夜间加重。体表肿块青紫，腹内肿块坚硬而推之不移。出血紫暗或夹有血块，大便色黑如柏油状。面色黧黑，唇甲青紫，眼下紫斑，肌肤甲错，腹部青筋显露，皮肤出现丝状红缕。妇女经闭，或为崩漏。舌质紫暗、紫斑、紫点，舌下脉络曲张，或舌边有青紫色条状线，脉涩，或结代，或无脉。湿热蕴结证：主要表现为口苦、口干、口黏，烦渴、渴不欲饮，面赤唇红、口舌生疮，壮热、身热不扬、午后尤甚，头痛身重，厌油腻、不思饮食，上腹胀满，腹痛、里急后重，舌质红、苔黄腻、脉滑数或弦数、濡数。脾虚痰阻证：剑突下或胸骨后隐隐烧灼感，胃脘胀满，食欲减退，反酸或泛吐清水，苔腻，脉弦滑等。气阴两虚证：神疲乏力，口干少饮，舌质红或淡，脉细弱。肝肾阴虚证：头晕目眩、目干、容易疲劳、肢体麻木、口燥咽干、失眠多梦、胁肋隐痛，遗精、腰膝酸痛、耳鸣、不孕、舌红、少苔等。

1.6数据的采集与录入所采集的病案包括患者的姓名、性别、年龄、病理、分期、症状、舌脉、辨证分型及中药处方。将上述信息经规范化处理后，逐一录入Excel 表格。

1.7数据的处理与挖掘运用“中医处方辨证论治特征分析及数据挖掘软件”对病案的辨证分型、分期、症状及舌脉进行频次统计及关联规则分析。本次数据挖掘使用频繁集方法进行数据分析，支持度计算公式为：S=(|F|/|T|)×100%，式中S=支持度；|F|=含特定项目的频数；|T|=集合总数。例如，总病例数为100例, 其中辨证分型为脾虚气滞的有30例, 则脾虚气滞在总病例数中的支持度为30%。

2 结果

2.1频数统计对范忠泽教授治疗762人次的肠癌病例中的辨证分型、舌脉、症状及分期的频数及支持度进行统计，我们发现，支持度大于7%的辨证分型依次为脾虚气滞、血瘀、湿热蕴结、脾虚痰阻、气阴两虚、肝肾阴虚；舌苔、脉象主要表现为舌淡或嫩红、苔薄、脉细；症状主要表现为纳可、夜寐安、两便调；分期主要为I期、IIA期、IIIA期、不详和IV期。具体见表1～表4。

2.2关联规则统计对范忠泽教授治疗肠癌病例中的辨证分型、分期及处方中药的关联规则进行统计，我们发现，脾虚气滞关联白术、黄芪、茯苓、半枝莲、党参、八月札、野葡萄藤、淫羊藿、猪苓及龙葵；脾虚气滞证型在IIIA期、IIA期、I期及IV期均有出现。具体见表5～表6。

表1 辨证分型频数统计表 (%)

表2 舌脉频数统计表 (%)

表3 症状频数统计表 (%)

表4 分期频数统计表 (%)

表5 辨证分型与药物的关联分析

表6 辨证分型与分期的关联分析 (%)

3 讨论

数据挖掘(data mining，DM)是一门新兴的交叉学科，也是现代科学技术相互渗透的必然结果，其基本目标就是从大量的数据中提取隐藏的，潜在的和有用的知识和信息。辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则, 是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。从目前中医辨证论治整体状况来看, 辨证种类繁多, 证出多门, 辨证过程存在主观性强和可重复性差等诸多问题[2], 制约了中医理论发展, 如何形成统一规范、理清证型表述方式、完善现有疾病尤其是优势病种的诊疗规范, 使证候的诊断客观化、标准化和规范化, 将有利于中医学的发掘、继承和推广。

大肠癌的病因总体可分为外感实邪、饮食不节、情志所伤、正气亏虚。各医家对大肠癌的认识也各有不同。裴正学[3]认为肺与大肠相表里，风寒之邪入肺，寒气客于肠间而致气滞血瘀，最后发展为肠癌。王昌俊教授[4]认为肠癌主要因饮食不节、情志失调所致。饮食不节，过食肥甘厚味或生冷之物，伤及脾胃，运化失司，酿湿生热，湿热蕴毒下迫大肠，故而毒聚成痈；或因忧思郁怒，情志失调，胃肠失和，气机不畅，气滞血瘀，则成积块。

根据以上病因，大肠癌的病机主要为本虚标实，本虚不外气虚、血虚、阴虚、阳虚、阴阳两虚，而邪实以夹滞、夹湿、夹瘀、夹热为主；病位在脾，虚而生邪。脾气亏虚为大肠癌致病之本。诸多医家均阐述过这一辨证思路。刘嘉湘教授[5]认为由于脾虚运化失司，湿浊内聚或肾气亏虚，气化失司，湿浊内蕴，日久郁而化热，湿热蕴结下注，浸淫肠道导致气血运行不畅，瘀滞凝结而成肿块。贾英杰教授[6]认为，脾气虚弱为直肠癌的根本病机，感受外邪，饮食不节，七情损伤等是直肠癌发病的诱发因素。脾胃虚弱则脾不升清、胃不降浊，湿浊阻滞，或邪毒内侵，气滞、痰湿、瘀血、邪毒互结于肠道，造成肠腑不通，日久形成积块而发病。金国梁教授[7]认为，脾主运化，胃主受纳，脾主升清，胃主降浊，脾升胃降，为一身气机之枢。如饮食自倍，肠胃受伤，则气机失调，升降失司，使脾不能运化而升清，胃不能受纳而降浊，肠中糟粕失于传导，则痰湿、瘀血、热毒等留滞肠腑，交结不解，聚而成形。病性为本虚标实，初期以邪实为主，后期则多见正虛或虚实夹杂。金教授将此病机归纳为脾肾亏虚是其本，痰湿瘀阻是其标。尤建良教授[8]认为脾虚气滞是大肠癌发病的关键。“大肠者，传导之官，变化出焉”。肠腑以通为用，依赖于脾气的推动、运化和升清降浊。脾胃虚弱，水谷精微输布失常，气血生化乏源，脏腑失养，则正气难复；脾虚运化失常，痰湿巧生，日久化热，湿热邪毒蕴结，浸淫肠道，局部气血运行不畅，湿毒瘀滞凝结而成肿块。刘松江教授[9]认为，虚、湿、瘀、毒四证贯穿着大肠癌的整个过程，疾病的早期正气旺盛，邪毒不强，多以气滞血瘀、湿毒蕴结为主，疾病晚期，湿毒瘀滞更盛，加之手术、放化疗等产生的不良反应，正气渐衰；到了疾病终末期，表现为脾肾两虚、阴阳气血亏虚。在辨证分型上也是离不开本虚标实，周岱翰在临证时主张分为大肠湿热、瘀毒内结、脾肾亏虚、气血两亏等四型进行辨治[10]。张俊仲等[11]对结直肠癌的证候进行分类总结，发现肠癌患者其中主要证型为脾气虚、湿热内蕴与血瘀等。

通过对范忠泽教授治疗大肠癌辨证论治规律的总结，以多年临床实践为基础，范教授认为大肠癌的证型以脾虚为本，气滞、血瘀、湿热、痰阻为标。这与诸多医家的观点不谋而和。因脾为后天之本，气血生化之源，可“灌四傍，濡养先天”，若脾脏受损，气血生化不足，患者临床多表现为倦怠乏力、少气懒言、食少纳呆、头晕、口干、大便黏滞等。这与我们的主要症状统计结果表现一致。当代中医肿瘤专家亦认为大肠癌的发生多与脾气虚弱密切相关，脾虚是大肠癌发生的关键因素，治疗亦多从健脾益气着手[12]。经过统计分析显示，大肠癌术后出现频次最高的为脾虚气滞证，验证了临床专家的经验。从中医辨证角度看，“有瘤体必虚，有虚首健脾”[13]，所以大肠癌术后大多以健脾益气为治疗原则。

从舌脉的频数统计中我们可以看出，舌苔、脉象主要表现为舌淡或嫩红、苔薄、脉细。因临床所收集病例主要为术后调理患者，在服用中医药后，患者舌苔、脉象均表现良好，可见中医药的疗效显著。并且在中药的调理下，患者症状主要表现为纳可、夜寐安、二便调。从大肠癌的分期表现来看，以I期、IIA期、IIIA期为主。说明在当今的医疗条件下可以更早地发现原发病，及早治疗，取得更好的疗效。大家对大肠癌有着较为深刻的认识。

通过对关联规则统计分析，我们发现，脾虚气滞主要关联白术、黄芪、茯苓、半枝莲、党参、八月札、野葡萄藤、淫羊藿、猪苓及龙葵，其中白术、黄芪、茯苓、党参具有健脾益气的功效，体现了“调理脾胃，顾护胃气”是治疗肿瘤的关键。“有胃气则生，无胃气则死”“得脾胃者得中央，得中央者得天下”。脾胃为后天之本，气血生化之源，一身气机升降之枢纽。肠癌患者脾胃功能损伤，气血亏虚，且化疗常见的不良反应为食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等消化道反应，脾胃更伤，故调理脾胃，顾护胃气至关重要。从证型及分期的关联规则我们可以看出，脾虚气滞证型在IIIA期、IIA期、I期及、IV期均有出现，可见，脾虚气滞证贯穿疾病始终。并且，血瘀及脾肾阳虚证主要出现在IV期。

4 讨论

由于各位医家都有自己独特的用药经验，个人的经验总结并不能代表总体经验，而且加上每种数据挖掘方法有其局限性，所以在未来的相关研究中，如何对大样本的中医用药数据采用更优良的数据挖掘方法进行研究是更好地进行中医疾病治疗规律总结的关键。本研究不能全面反映大肠癌的不同分期配合不同西医治疗方法的用药特点及证治规律，故以后的研究当分层次研究大肠癌不同临床分期、选用不同治疗手段、不同化疗方案时的中药组方规律及大肠癌的证治特点。