微创小切口手术对早期胸中下段食管癌患者的治疗效果及对其疼痛的影响

刘仲阳 袁 欣 周 文 李晓亮 樊立茂

食管癌是临床中较为常见的消化道系统恶性肿瘤，据不完全统计，我国每年约有15～20万人死于食管癌[1-2]。常规开胸术是对早期胸中下段食管癌患者进行治疗的常用手术方法，但是部分患者无法耐受常规开胸术，而微创小切口手术对患者造成的创伤较小，患者疼痛感更轻，所以越来越多的专家学者开始关注微创小切口手术[3]。本文通过进行前瞻性的随机对照临床试验，旨在探究微创小切口手术的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2016年3月—2017年3月于我院确诊并接受治疗的早期胸中下段食管癌患者160例作为研究对象，所有入选患者均符合中华医学会对早期胸段食管癌的诊断标准。160例患者按随机数字表法分为常规手术组和微创小切口手术组，各80例，其中常规手术组男性42例，女性38例，Ⅰ期21例，Ⅱ期32例，Ⅲ期27例；年龄40～65岁，平均年龄(52.8±1.5)岁；微创小切口手术组男性41例，女性39例，Ⅰ期20例，Ⅱ期34例，Ⅲ期26例；年龄39～65岁，平均年龄(53.2±1.8)岁。两组患者男女比例、肿瘤分期及平均年龄等一般病历资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。排除标准：在其他医疗机构接受过治疗的患者；心脏病患者；精神疾病患者；病历资料不全患者。本文研究获得我院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情，并签署家属知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 (1)常规手术组患者使用三切口食管切除术进行治疗，患者治疗过程中保持左侧卧位，单肺通气，在右胸第4肋间外侧行切口，形成胸段的食管游离。将纵膈和隆突的淋巴结清除后，取仰卧位，进行双肺通气，在上腹正中切口游离胃，清除胃周围和胃左血管周围的淋巴结，胃大弯和胃小弯间做直至胃底的平行线，将贲门、胃小弯和胃底部的组织进行切除，和食管缝合的管状胃形成，在左侧胸锁乳突肌前缘位置做一个3.5 cm的切口，游离颈段食管，切口处将胸中下段食管和管状胃拉出，颈段食管离断后为管状胃相吻合；(2)微创小切口手术组患者的治疗则是使用微创小切口手术治疗的方式。对患者进行全身麻醉，在左胸腋中线的第7、8肋间置入1.2 cm胸腔镜套管，进镜探查患者的胸膜腔粘连情况、有无胸腔积液情况以及胸腔膜、肺部是否存在转移性病灶情况，之后在患者左胸前外侧第5或第6肋间作1.2 cm的套管切口，置入内镜分离钳、内镜牵开器、套管以及电极钩，在内镜分离钳和电极钩的配合下，将肿瘤外被纵膈胸膜切开，对肿瘤的形态以及与周围脏器的关系进行观察了解。在腔镜的辅助下，将患者的皮下组织、背阔肌前缘以及前锯肌切开，使肋间肌肉的表面完全显现出来，避开肋间动脉血管将肋间肌和壁层胸膜切开以进入患者的胸腔，利用肋骨撑开器将患者肋间缓缓撑开6 cm左右，对患者胸腔情况进行探查，根据肿瘤大小和所在位置游离至患者主动脉弓上或弓下，并对食管癌病灶进行切除，之后进行食管胃吻合，手术结束。

1.2.2 肺功能指标检测 采用肺功能仪对两组患者治疗前后的肺功能指标进行检测，一秒用力呼气容积(FEV1)和肺活量(VC)在专业人员操作下进行，进行3次检查，最终数值取三次检查平均值。

1.2.3 住院时间、手术时间及术中出血量统计 统计两组患者的手术时间以及手术过程中的出血量，并进行对比。

1.2.4 应激激素水平检测 抽取两组患者治疗前及治疗后一周的清晨空腹静脉血5 mL，离心处理后，分离上层血清，待用。将待测的标本和酶标物严格按照ELISA试剂盒说明书操作步骤进行定性或定量分析GH、Cor、IL-8水平，并进行组间比较。

1.2.5 疼痛评分标准[4]采用VAS视觉疼痛评分法对患者疼痛感进行评价，0～2分为无痛；3～5分为轻度，有轻微疼痛感；6～8分为中度，有明显疼痛感；8分以上为重度，有剧烈疼痛感。

1.2.6 不良反应发生情况 对两组患者出现的呼吸功能衰竭、切口感染以及吻合口瘘等并发症进行统计。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肺功能指标水平对比

治疗前两组患者VC、FEV1水平对比，无统计学差异(P>0.05)；经LSD检验治疗后微创小切口手术组和常规手术组患者VC、FEV1水平较治疗前均下降(P<0.05)，微创小切口手术组患者治疗后的VC、FEV1水平显著高于常规手术组，差异具有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者治疗前后肺功能指标水平对比

Note：Compared with the routine operation group after treatment，#P<0.05；Compared with the group before treatment，*P<0.05(LSD test).

2.2 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间对比

微创小切口手术组患者治疗过程中手术时间、出血量、住院时间显著少于常规手术组，差异具有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间对比

2.3 两组患者治疗前后应激激素的变化比较

治疗前两组患者GH、Cor、IL-8水平对比，无统计学差异(P>0.05)；经LSD检验治疗后常规手术组和微创小切口手术组GH、Cor和IL-8水平均明显高于治疗前(P<0.05)；常规手术组治疗后患者GH、Cor应激水平高于微创小切口手术组患者治疗后，IL-8低于微创小切口手术组患者治疗后，差异具有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者治疗前后应激激素的变化比较

Note：Compared with the routine operation group after treatment，#P<0.05；Compared with the group before treatment，*P<0.05(LSD test).

2.4 两组患者手术后VAS评分及疼痛消失时间对比

手术治疗后，微创小切口手术组VAS评分低于常规手术组，且微创小切口手术组患者疼痛消失时间短于常规手术组，差异具有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者手术后VAS评分及疼痛消失时间对比

2.5 两组患者术后发生不良反应情况对比

微创小切口手术组患者术后不良反应发生率为3.75%，低于常规手术组12.50%的术后发生率，差异具有统计学意义(P<0.05)(表5)。

表5 两组患者术后不良反应发生率对比[n(%)]

3 讨论

食管癌是临床中较为常见的消化道系统恶性肿瘤，据资料统计显示，每年大约有50万的新发食管癌患者，而且食管癌的病死率和发病率也均位于恶性肿瘤的前列[5]。对于患有食管癌的患者，从不典型增生到癌变需要较长的一个时间，如果能够对食管癌进行早发现、早治疗，便可以有效控制病情的恶化[6]。在食管癌的治疗手段中，手术治疗是目前最常用的治疗方法之一[7]。

三切口食管切除术是对食管癌患者进行治疗的常用手术方法，患者对其不耐受性使得这些患者选择较为保守的放化疗治疗手段，导致早期的食管癌无法被根治[8]。近些年来随着医疗技术的不断发展，微创小切口手术逐渐应用于食管癌患者的早期治疗中，为那些无法耐受常规开胸手术的患者带来了很大的帮助[9-10]。常规手术因开胸手术创面大，在麻醉效果过后患者会感受到剧烈的疼痛感，这也是导致患者无法耐受开胸手术的主要原因之一[11]。

本文研究显示，患者肺部感染、吻合口瘘及喉返神经损伤的总体发生率显著降低，说明患者由于微创小切口手术过程中体内应激反应的减少，使术后并发症的发生几率降低，对患者手术后恢复具有重大的帮助。食管癌患者在接受手术时，容易引起肺交换功能降低，不可避免地对自身的肺功能造成一定的影响[12]。在本文研究中微创小切口手术组患者肺功能水平所有降低，说明微创小切口手术对患者肺功能水平影响较小，有利于患者的恢复。在本文研究中，采取微创小切口手术治疗中的术中出血量小、手术时间短，说明微创小切口手术由于其创伤小的特点，没有对患者发病部位的周围组织造成不必要的损伤，缩短了手术的时间。微创小切口手术在一定程度减少了麻醉剂的用量，间接性地减轻了患者体内应激反应的发生，降低了术后并发症的发生率[13-14]。在本文研究中，微创小切口手术组患者疼痛程度减小。分析原因：因游离食管的操作，会对患者的肺进行反复的揉搓和挤压，而微创小切口手术会避免这一点。微创小切口手术只切断患者部分背阔肌，并沿着肌纤维切开前锯肌和肋间肌，避免损伤患者的肋间血管，而且微创小切口手术不需要剪开患者的肋骨，所以也避免了肋骨断端出血等问题的发生。微创小切口手术在撑开患者肋间时，以缓慢多次的方式进行，避免了对患者的胸膜组织造成较大损伤，所以术中出血量少，手术时间更短，大大提高了手术的安全性[15-16]。

应激反应在临床手术中是被关注的重点，可以有效反应手术创伤大小[17]。Cor是应激反应的敏感指标，主要作用是表现下丘脑-垂体-肾上腺轴的变化[18]。本研究结果显示，微创小切口手术组GH、Cor水平与常规手术组相比较低，说明微创小切口手术对患者带来的应激程度低，对患者的术后恢复具有有效帮助。IL-8会导致机体局部的炎症反应，从而到达杀菌和细胞损伤的目的[19]。微创小切口手术对IL-8影响较小，并且发生不良反应少，本文研究结果与边兴花等[20]研究基本一致。

综上所述，微创小切口手术治疗早期胸中下段食管癌效果显著，能够缓解患者疼痛，减少不良反应。