胃血管解剖及其在食管癌管状胃重建中的应用*

食管癌在中国发病率较高，且5年生存率较低。有数据统计每年中国新发病例超过47万例，死亡病例超过37万例［1］。外科手术是治疗中、早期食管癌的主要方法，其中消化道的重建至关重要。在消化道重建中，胃是公认较为理想的食管替代器官［2-3］，而食管胃重建的手术方法较多，目前以管状胃最为多用。与全胃消化道重建相比，管状胃消化道重建具有明显的优势［4-6］，其有较长的重建长度，能减小吻合口的张力；有助于胃小弯侧淋巴结的清扫；减少术后胸胃综合征对患者的不良影响，提高术后患者的生存率和生存质量。

目前，管状胃并不能完全解决食管癌术后患者吻合口瘘的问题。吻合口瘘仍是术后严重的并发症之一，发生率为5%～10%。患者的死亡率极高，生存质量低下［7］。造成吻合口瘘的原因多样且复杂，如术后感染、吻合口张力过大、吻合口血供不良、围手术期管理不佳等。其中较为重要的是吻合口血供问题。在重建管状胃时，根据Liebermann-Meffert等［8］对尸体解剖的研究发现，胃网膜右动脉是胃大弯侧主要的供应血管；胃右动脉的血供极少，可被忽略；尽管胃网膜左动脉的分支血供分部于管状胃的中心部分，但左、右胃网膜血管的吻合较少。该研究为管状胃的重建提供了较为可靠的理论基础。理论上仅保留胃网膜右动脉，管状胃的血供就能得到满足，在临床上仅保留胃网膜右动脉的管状胃应用也得到广泛的认可。因此，胃网膜右动脉的解剖情况对手术具有重要的指导意义。目前，详细报道中国人群胃血管的相关文献较少，尤其是胃网膜右动脉的解剖情况。本研究通过探索胃血管的解剖，尤其是胃网膜右动脉的解剖情况，包括其直径、长度、吻合支，以期为管状胃的重建提供一定的参考。

1 材料与方法

1.1 材料

由上海医学院提供的成人尸体28具，其中男性18具、女性10具，均经福尔马林处理。分别观察并测量胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉和胃网膜右动脉的直径；胃网膜右动脉和胃大弯的长度，计算两者的比值。观察、统计胃网膜左、右动脉的吻合情况。

1.2 方法

具体测量方法如下［8-9］：1）血管直径：血管直径的测量用具为游标卡尺。小心游离、解剖所测量的各条胃血管，自然状态下测量血管的直径。考虑到血管直径的变化，分别在各条血管的起始段、中间段、尾段测量三次，取平均值并记录。2）血管长度：血管长度的测量用具先为细线，再测量细线的长度。测量胃网膜右动脉长度（D1），即从幽门至胃网膜右动脉末端的距离，如胃网膜左、右动脉有吻合，则取两支末端吻合支中点处；测量胃大弯长度（D2），即从幽门到胃底顶端的距离，或是幽门到管状胃顶端的距离；并计算D1、D2的比值。3）胃网膜左、右动脉的吻合情况：分别解剖游离胃网膜左、右动脉至终支，观察胃网膜左、右动脉终支的吻合情况（图1）。

图1 胃血管的测量

2 结果

最终可测得胃左动脉25条，直径为3.40（2.10～6.40）mm；胃右动脉21条，直径为1.97（0.68～3.56）mm；胃网膜左动脉26条，直径为1.87（0.80～2.96）mm；胃网膜右动脉28条，直径为2.82（1.58～4.80）mm；胃网膜右动脉长度为216.71（120～318）mm；胃大弯长度为356.39（248～487）mm。胃网膜右动脉长度与胃大弯长度的比值为0.61（0.45～0.82）。28具尸体中，17具发现胃网膜左、右动脉的终支有吻合支，占60.7%，而无吻合支占39.3%。详细结果见表1。

表1 胃血管解剖学评价

3 讨论

管状胃是指通过裁剪小弯侧、保留大弯侧，将胃制成管道形状并与食管残端相吻合。根据解剖理论，胃网膜动脉为大弯侧约5 cm胃壁提供血液，因此现常推荐在大弯侧5 cm左右处切除胃小弯侧组织。管状胃手术通过血流重分配，避免了胃小弯处的“盗血”，从而增加管状胃吻合口处的血供［10］，相比于全胃来说其并发症显著下降［11］。尽管管状胃增加了吻合口处的血流，但不能明确改善吻合口处静脉的血供及微循环。有文献报道［12］后者对吻合口的愈合更为重要。上述研究表明，胃网膜右动脉的解剖和功能对管状胃的重建至关重要。

胃网膜右动脉来源于胃十二指肠动脉，是胃大弯血供的主要来源。胃网膜右动脉在幽门区的平均直径为3 mm，为胃大弯提供42%～78%的血供，有超过70%的胃网膜右动脉沿着胃大弯侧2 cm内走行［13］。胃左动脉向后壁提供更多的分支，而胃网膜右动脉向前壁提供更多的分支，但胃网膜右动脉在后壁的分支比在前壁的长。Liebermann-Meffert等［8］研究模型显示，胃网膜右动脉供应管状胃下端60%的血液，而管状胃中间20%来源于胃网膜左动脉的分支，管状胃上端20%的血液由黏膜和黏膜下的微血管网所供应。Takeda等［14］通过解剖尸体发现，在胃网膜左、右动脉有或无吻合支的大体标本中，胃大弯的平均长度分别为49.6 cm和45.4 cm，而无垂直供血区长度分别为16.5 cm和19.0 cm。Buunen等［9］通过解剖尸体发现，胃大弯的平均长度为26.7 cm，胃网膜右动脉的平均长度为14.6 cm，胃网膜右动脉与胃大弯长度的比值为0.55。该研究还观察到在70%的尸体标本中存在有胃网膜左、右动脉的吻合支。Li⁃ebermann-Meffert等［8］的研究中，胃大弯的平均长度为38 cm。本研究通过28具尸体的解剖发现，胃网膜右动脉的平均直径为（2.82±0.77）cm，与Prudius等［13］结果相似；胃网膜右动脉平均长度为21.7 cm，胃大弯的平均长度为35.6 cm，两者比值约为0.61，说明胃网膜右动脉提供胃大弯侧约60%的血供。上述胃血管长度的差异可能与不同种族和不同测量方法有关，本研究推测中国成人管状胃的重建基本长度可达25 cm左右。

在管状胃手术中，需要打开网膜囊，仔细检查胃网膜右动脉的走行并对其进行游离。除保留胃网膜右动脉，其余的胃血管均需要被游离与离断。因此，探究胃网膜右动脉与其他血管的吻合显得尤为重要。胃网膜右动脉弓与左动脉弓之间通常有一个转换点，这个点可能是分水岭被称为Demel's point。研究者对胃网膜右动脉的走行及其与胃网膜左动脉之间吻合处的描述各有不同［9，15-17］，这可能是由于使用不同的解剖方法与不同的分类所致，如Koskas等［18］将胃网膜右动脉分成4类；而Prudius等［13］在前者的基础上，根据解剖形态与血流动力学特性将其分成3类。

正常情况下，胃大弯顶端的组织主要接受来自胃网膜左动脉和胃短动脉的血供。但事实上，通过阅读文献和实体解剖发现，胃网膜左动脉作为单独的一支血管进行研究还是有所争议，因为不论是在解剖学上还是功能上，胃网膜左动脉都与胃短动脉并无差异。因此，可以将胃网膜左动脉看作是胃短动脉远端的一支。根据Buunen等［9］的解剖观察，胃网膜左动脉起源于脾动脉，沿着胃大弯走行。在70%的标本中，胃网膜左、右动脉之间存在着吻合支。因此，在重建管状胃时，可把胃网膜左动脉看成是胃网膜右动脉在胃大弯侧的延长部分。该研究认为，当将胃网膜左动脉也作为管状胃的供血血管时，管状胃的供血血管长度能增加约18.7%，因而使管状胃有一个充分的重建长度。事实上，当胃网膜左、右动脉末端存在吻合支时，胃网膜右动脉的供血区域会有所增加。Takeda等［14］报道，当不存在吻合支时，胃网膜右动脉的供血区域仅为整个胃大弯的58.24%；而存在吻合支时，这个比例达到66.8%。这对于吻合口瘘及吻合口缺血的判断至关重要。本研究通过解剖研究发现，大约有60.7%（17/28）的大体标本存在胃网膜左、右动脉末端的吻合。故推测存在吻合支的情况下，胃网膜右动脉的供血区域会增大，可以在确保吻合口血供的同时，适当地增加管状胃的长度，减少与食管吻合的张力，这为管状胃重建的最优化提供了证据。

另外，由于胃血管变异较多［19］，可采用多种方法在术前或术中对胃的血管进行评估［20-22］。Matsuki等［20］使用多排螺旋CT，对胃周围血管进行术前三维成像，能清晰地看到单根血管的解剖变异和血供情况，对胃食管手术具有一定的指导意义。Ishiguro等［21］的研究使用吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光血管造影技术，发现管状胃的坏死部分与ICG荧光血管造影显示的缺血部分相匹配，说明该技术对食管癌切除术中管状胃的血供检测有一定的帮助。Kumagai等［22］使用ICG血管造影技术对吻合口部位的血供进行评估，认为有利于管状胃重建时吻合部位的选择。因此，在管状胃的重建过程中，可使用ICG血管造影技术对吻合口的血供进行测定和判断。

综上所述，本研究通过尸体解剖，计算得到胃各供应血管的长度与直径，得出胃网膜右动脉与胃大弯长度的平均比值为0.61，胃网膜左、右动脉终支存在吻合支的占60.7%。理论上来说，胃网膜右动脉长度越长，胃网膜右动脉与胃大弯长度的比值越大，吻合口的血供越好，吻合口瘘的风险越小。但是这个“比值”理论是否合理还需要大样本量、进一步的临床验证。

致谢：感谢上海医学院解剖教研室张红旗教授对本研究的指导与帮助。