经腹膜后与经腹腹腔镜对治疗上尿路尿路上皮癌的临床应用分析

陈高亮 李响 魏强 曾浩

上尿路尿路上皮癌（upper urinary tract urothelial⁃carcinoma，UTUC）发生部位包括肾盂、肾盏、输尿管的尿路上皮，占尿路上皮癌的5%～10%［1］，肾输尿管全切除术加膀胱壁内段袖状切除是手术治疗上尿路尿路上皮癌的标准术式。目前，腹腔镜技术是治疗UTUC的主要微创方法，在泌尿外科有经腹膜后及经腹两种路径，本研究旨在回顾性分析两种术式治疗UTUC患者的临床资料并探讨其安全性及有效性。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2012年1月至2016年12月85例四川大学华西医院采用经腹膜后与经腹行腹腔镜下肾输尿管全切除术治疗UTUC患者的临床资料，分为A组49例、B组36例。其中A组男性28例、女性21例，平均年龄为（57.6±8.5）岁，肾盂癌41例、输尿管癌8例，术前影像学肿瘤分期T1N0M0为17例、T2N0M0为22例、T3N0M0为10例；B组男性16例、女性20例，平均年龄为（58.8±7.3）岁，肾盂癌33例、输尿管癌3例，术前影像学肿瘤分期T1N0M0为12例、T2N0M0为18例、T3N0M0为6例，两组术前基线资料无显著性差异，具有可比性。A组术式为经腹膜后腹腔镜下肾输尿管切除+腹部小切口输尿管盆段游离+膀胱壁内段袖状切除；B组为经腹腹腔镜下肾输尿管全切除+膀胱壁内段袖状切除。纳入标准：1）所有UTUC患者术前行CT尿路成像、磁共振尿路成像、输尿管镜活检、尿脱落细胞学、尿液荧光原位杂交技术等辅助检查；2）病理诊断为输尿管癌或肾盂癌。排除标准：1）合并下尿路上皮癌；2）双侧尿路上皮癌；3）术前影像学检查提示有淋巴结或远处转移；4）有手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 术式 A组术式患者健侧卧位，抬高腰桥，以腋中线髂棘上约2 cm、腋前线肋缘下、腋后线肋缘下三点作为操作通道，建立腹膜后操作空间，于肾脏下极游离出输尿管并用Hemolok夹闭，显露肾动静脉，Hemolok结扎后切断，在肾周筋膜下完全游离肾脏，保留肾上腺，肾窝留置伤口引流管，关闭切口。改为平卧位，取下腹部腹直肌旁斜切口，长5～8 cm，从腹直肌外缘进入腹膜外盆腔，取出肾脏，直视下提起输尿管行膀胱壁内段袖状切除，用2-0可吸收线缝合膀胱切口，在盆腔内置入引流管，关闭切口。术后24 h内即刻及术后定期膀胱灌注化疗。B组术式患者健侧卧位，抬高腰桥，a穿刺点位于平脐腹直肌旁，切开置入10 mm Trocar套管针，作为腹腔镜通道；b穿刺点位于锁骨中线肋缘下；c穿刺点位于麦氏点。右侧病变时可增加d穿刺点，位于剑突下，用于推开肝脏。使用超声刀于结肠旁沟切开侧腹膜，于肾脏下极游离出输尿管并用Hemolok夹闭。游离肾动静脉，分别用Hemolok结扎后离断或用直线切割闭合器将肾动静脉同时离断，肾周筋膜下切除患肾，保留肾上腺。将腹腔镜置入b穿刺点，a、c点为操作通道。将观察镜转向盆腔处理输尿管中下段，并将膀胱壁内段袖状切除，用2-0可吸收线缝合膀胱切口，将标本装入标本袋中，延长a点切口至5～6 cm将标本取出，留置引流管1根，关闭切口。术后膀胱灌注化疗方案与A组相同。

1.2.2 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、伤口引流时间、尿管留置时间、术后肠功能恢复时间、术后住院时间、手术并发症等指标。术后随访时间为6～60个月，观察两组局部复发、远处转移情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）描述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理情况

所有患者术后病理检查均为尿路上皮癌，肿瘤分期为T1～3N0M0，与术前一致。A组病理分级中G1级17例、G2级19例、G3级13例；B组G1级12例、G2级16例、G3级8例，两组比较差异无统计学意义。

2.2 手术相关指标比较

所有患者均成功完成手术，无中转开放手术或死亡病例。B组的手术时间、术中出血量少于A组，B组的术后肠功能恢复时间较A组长，以上指标的两组进行比较，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。伤口引流时间、留置尿管时间、术后住院时间的两组进行比较差异均无统计学意义（表1）。

表1 患者的相关手术指标比较

2.3 手术并发症、术后复发及远处转移率比较

两组均未出现腹腔内脏损伤、术后严重出血、围手术期死亡等严重并发症。所有并发症均为近期并发症，无远期并发症。A组伤口感染2例、肺部感染1例，并发症总发生率为6.12%（3/49），B组伤口感染2例，并发症总发生率为5.56%（2/36）；A组中2例局部复发为T3期中下段输尿管癌、2例膀胱癌、1例肺转移、1例肝转移，复发总转移率为12.24%（6/49），B组中无局部复发、3例膀胱癌、1例肺转移，复发总转移率为11.11%（4/36）；以上指标的两组比较差异均无统计学意义。其中所有局部复发及远处转移患者均死亡，对合并膀胱癌患者行经尿道膀胱肿瘤电切术、术后定期膀胱灌注化疗等治疗，密切随访无复发。

3 讨论

UTUC根治性切除术的标准切除范围包括患肾、肾周脂肪囊、输尿管全长及输尿管末端部分膀胱壁［2］，具体术式分为传统开放手术及腹腔镜手术。腹腔镜手术既可达到开放手术的根治效果［3-4］，又具有创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点［5］，已逐渐成为手术治疗UTUC的优先选择。由于上尿路的解剖特点，腹腔镜下UTUC根治术分为经腹膜后与经腹两种途径。经腹膜后路径与泌尿外科医生熟悉的开放手术入路相近，对处理肾、肾血管及上段输尿管具有优势，但缺点是处理盆段输尿管较为困难，在临床上主要有腹部小切口输尿管盆段游离+膀胱壁内段袖状切除和经尿道膀胱壁内段袖状切除术两种解决方案。其中经尿道膀胱壁内段袖状切除术，先取截石位，使用电切镜或激光将膀胱袖状切除［6-7］，再改侧卧位，对肾输尿管行根治性全切除。

本研究采用腹部小切口输尿管盆段游离+膀胱壁内段袖状切除术主要基于以下考虑：1）经尿道膀胱壁内段袖状切除术式过早开放尿路，使盆腔在夹闭输尿管之前暴露于尿液，增加了肿瘤种植的风险［8］。而本研究采用的术式可早期夹闭输尿管，避免癌细胞沿输尿管种植，更加符合肿瘤治疗的无瘤原则；2）本研究采用的术式术中缝合关闭膀胱，可予膀胱即刻灌注化疗，更有利于预防膀胱内复发。Ito等［9］对多中心共77例患者进行前瞻性研究，术后48 h内行膀胱灌注化疗，术后灌注组1年和2年的复发率明显低于未灌注组。本研究两组患者术后均采用膀胱即刻灌注化疗，膀胱癌总复发率为5.8%（5/85），明显低于报道的 16.5%（17/103）及 15.7%（11/70）［10-11］，虽为不同中心比较，但在一定程度上也支持了以上观点。

与经腹膜后路径相比，经腹路径的优点为解剖标志明显，操作空间大，可同时处理上尿路和下尿路的病变，不需要更改手术体位，缩短手术时间。本研究对该术式穿刺通道位置进行改良，处理盆端输尿管时不需增加额外的穿刺通道，术中仅需更改观察镜位置。尤其适合后腹腔有手术史、肾盂肿瘤较大、肾周炎症反应较重及过度肥胖的患者，但术中对胃肠道影响较大，存在术中损伤腹腔脏器及术后肠粘连、肠梗阻的风险［12］。本研究结果表明，经腹路径术式熟练掌握后并不会增加腹腔脏器损伤，但前提是避免选择既往有腹腔手术史的病例，B组36例患者未出现肠粘连、肠梗阻等需要临床处理的远期并发症。夏利刚等［13］报道40例经腹行腹腔镜下上尿路尿路上皮癌根治术的治疗效果，与本研究结果类似。

本研究结果显示，B组的手术时间、术中出血量明显低于A组，B组术后肠功能恢复时间较A组长，两组的其余观察指标进行比较差异均无统计学意义，与两种术式的特点相符，同时表明两种术式对UTUC的总体治疗效果无显著性差异。本研究也发现，A组的局部复发患者2例均为中下段输尿管癌，B组的3例输尿管癌无局部复发，分析原因可能是因腹腔镜下操作空间大、术中出血少、视野清晰，对输尿管中下段肿瘤的完整切除更具优势，但需要更大样本的研究证实。

综上所述，经腹膜后与经腹行腹腔镜下肾输尿管全切除术均为治疗UTUC安全有效的微创治疗方法，两种术式各有优缺点，临床应用时可以根据两种术式各自的特点及患者的具体情况采取个体化治疗。